Intervenciones para reducir imágenes y estudios innecesarios en pediatría

Introducción

La atención de bajo valor (ABV) es la atención que proporciona poco o ningún beneficio, puede causar daño a los pacientes, o produce beneficios marginales a costo desproporcionadamente alto. ¹ Este problema de la ABV, o cuidado innecesario, está ganando un mayor reconocimiento a través de iniciativas lideradas profesionalmente como Elegir Sabiamente. ²

Estas iniciativas se esfuerzan por lograr consenso clínico en lo que constituye la ABV, con la esperanza de que identificando los procedimientos de ABV se catalizarán los esfuerzos para reducir tal cuidado. Hacerlo es crucial para un sistema de salud sostenible, dado que se cree que la ABV constituye un tercio de los costos de la atención médica, ³ al menos en el cuidado de adultos en los Estados Unidos. Las prácticas de ABV comúnmente incluyen procedimientos de imágenes y pruebas innecesarios.

Para reducir la ABV, los autores necesitaban saber cómo cambiar las prácticas clínicas. Los intentos de reducir las prácticas de ABV identificadas por Elegir Sabiamente tuvieron hasta ahora solo cambios de pequeña magnitud. ⁴

Sin embargo, cuando se realizan en poblaciones, incluso pequeños cambios pueden representar cambios clínicamente significativos y reducir costos. Aunque se publicaron revisiones sistemáticas de evidencia sobre intervenciones para reducir la ABV, ^5,6 estaban enfocadas casi exclusivamente en adultos y no diferenciaban poblaciones pediátricas.

Las intervenciones efectivas para reducir la ABV en niños pueden diferir de aquellas en adultos a causa de factores adicionales que impulsan la ABV en niños, como el aumento de la demanda de los padres y la disminución de la confianza del clínico en el tratamiento de los niños en comparación con los adultos.

En esta revisión sistemática, los autores apuntan a resumir la evidencia de la literatura sobre intervenciones para reducir las imágenes y pruebas de patología innecesarias en poblaciones pediátricas (edad media = 18 años) como 2 ejemplos comunes de alto volumen de ABV.

Para identificar soluciones potencialmente sostenibles, los autores limitaron su revisión a los estudios que incluyeron un período de seguimiento > 6 meses.

Esta revisión sistemática fue conducida de acuerdo con las guías de Ítems Principales de Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis.⁷ Se registró un protocolo con el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas el 19 de septiembre de 2016 (número de registro CRD42016047960).

Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase, Cinahl, PubMed y bases de datos de la Biblioteca Cochrane usando el tema médico encabezados y palabras clave adaptadas para cada base de datos. Se incluyeron cuatro amplias categorías: (1) procedimientos innecesarios; (2) imágenes y pruebas de patología; (3) intervención, ensayos o revisiones; y (4) niños y adolescentes (información suplementaria).

La búsqueda fue limitada a la literatura publicada en países desarrollados del 1 de enero de 1996 al 29 de abril de 2017. Se empleó una búsqueda de la literatura gris a través de una estructura de palabra clave que fue paralela a la de la búsqueda principal (información complementaria).

Esto incluyó búsquedas en Google Scholar, publicaciones de Elegir Sabiamente (Estados Unidos, Canadá, Australia), publicaciones EVOLVE (es decir, listas del Royal Australasian College of Physicians "no hacer"), y bases de datos de literatura gris.

Los estudios fueron incluidos si contenían informes sobre 1 o más intervención (es) para reducir las imágenes o pruebas innecesarias entre pacientes pediátricos. Los autores seleccionaron trabajos que estuvieran destinados a reducir estudios innecesarios o ABV según guías establecidas (por ejemplo, procedimientos de "no hacer" [es decir, las Guías del Instituto Nacional de Excelencia de la Salud y el Cuidado (NICE por sus siglas en inglés ⁸]); las pruebas repetidas rutinariamente, o sin indicación clínica para hacerlas (Elegir Sabiamente²).

Se requirió que los estudios usaran un grupo control; sin embargo, para permitir una revisión exhaustiva, los autores fueron liberales al definir esto (p. ej., práctica usual, otra intervención activa, grupo de control no expuesto, o comparación previa a la intervención).

Los autores esperaron que las intervenciones incluyeran 1 o más de los siguientes atributos en base a la literatura en adultos⁹: educación (p. ej., conferencias o distribución de guías), auditoría y retroalimentación (por ejemplo, donde el rendimiento clínico o de la organización es comparado con sus pares), con base en el sistema y / o en procesos (por ejemplo, soporte electrónico de decisión clínica, cambios en la orden de entrada de la computadora, o guías institucionales), esquemas de incentivo o penalización (p. ej., recompensa o castigo para ciertas prácticas de pedido), o publicación de guías (por ejemplo, una institución externa publicó una guía, sin una adaptación específica para la institución estudiada).

Los autores consideraron estudios que eran relevantes para una población pediátrica si la muestra total de pacientes tenía una media de edad = 18 años. Se excluyó la literatura en cualquier otro idioma que no sea el inglés durante el proceso de selección debido a los límites en los recursos disponibles para conducir la traducción. Se excluyeron los estudios con un período de seguimiento =6 meses para que las intervenciones informadas aquí reflejen resultados de mediano a largo plazo.

Los estudios fueron seleccionados para la elegibilidad a través de un proceso de 2 etapas, primero por pesquisa de título y resumen, seguido por revisión de texto completo. Para estudios sin suficiente información para evaluar la elegibilidad, los primeros autores fueron contactados para la información faltante. Los datos que incluyen el diseño del estudio, las características de la muestra, los componentes de la intervención, y los resultados fueron extraídos por 2 coautores usando un formulario de extracción de datos estandarizado dentro del software EPPI-Reviewer. ¹⁰

Los mismos 2 autores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo (a nivel del resultado) para todos los documentos incluidos utilizando las "guías Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención (EPOC) para evaluar el riesgo de sesgo en estudios con un control separado,"¹¹ y las discrepancias se resolvieron a través de la revisión conjunta de artículos y discusión.

Además, el nivel de la evidencia para cada estudio fue calificado de 1 a 5 según una versión modificada de los niveles del sistema de evidencia del Centro de Oxford para Medicina Basada en la Evidencia, en el cual 1 = ensayo controlado aleatorio (ECA) con poder suficiente y bien conducido o una revisión sistemática con meta-análisis y 5 = opinión de respetadas autoridades o informes de casos. ¹²

Donde no se informaba directamente, los autores calcularon una reducción relativa (RR) en las pruebas para cada estudio y una reducción absoluta (RA) en las pruebas para los estudios en que los datos informados lo permitieron. Los RAs se calcularon como el porcentaje de pacientes que recibieron el test pre intervención (para estudios antes después) o el grupo de comparación menos el porcentaje de pacientes que recibió el test en el grupo post intervención o intervención.

Los RRs se calcularon como el número de pruebas realizadas en el grupo pre intervención o comparador menos el número de test llevados a cabo en el grupo post-intervención o grupo de intervención, dividido por el número de test realizados en el grupo pre intervención o grupo comparador.

Tanto las RAs como los RRs fueron realizados con la unidad de análisis como el tipo de test, con algunos estudios que contienen informes de los efectos de la intervención en múltiples test (por ejemplo, tomografía computarizada [TC] y ecografía o múltiples pruebas de laboratorio).

Los autores no agruparon cuantitativamente los resultados del estudio porque hubo un alto grado de heterogeneidad en el diseño de los estudios y en el informe de los resultados. Como tal, presentan un resumen narrativo de RAs y RRs utilizando medias y DE para resumir efectos.Presentan estos resultados estratificando por intervenciones focalizando solo en imágenes, solo en patología y en imágenes y patología, seguido por un resumen de los efectos generales. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata versión 14.0 (StataCorp, College Station, TX).

Las intervenciones para reducir la atención de bajo valor deben ser diseñadas en conjunto con pacientes y médicos

> Resultados de la búsqueda

Las búsquedas en bases de datos generaron 10554 resultados, de los cuales 2423 fueron duplicados. Después de la selección por el título y el resumen, se revisaron 155 textos completos para evaluar elegibilidad. La búsqueda de la literatura gris arrojó 3104 estudios, de los cuales solo 1 trabajo no duplicado fue elegible para incluir. Además, 1 artículo¹³ fue identificado a través de la discusión con colegas en The Royal Children"s Hospital (donde se llevó a cabo esta revisión). Se incluyó un total de 64 estudios en la revisión final.

Treinta y dos estudios contenían informes de intervenciones para reducir imágenes innecesarias, con tamaños de muestras que van de 61 a 160000. De estos, 23 eran de los Estados Unidos y 4 eran de Australia. La mayoría (n = 16) se llevaron a cabo en el departamento de urgencias (DU), con 5 conducidos en poblaciones de pacientes hospitalizados, 4 realizados en poblaciones ambulatorias, y 4 realizados a través de múltiples configuraciones.

La mayoría (n = 21) se realizaron en hospitales pediátricos, 8 en hospitales generales, y 1 a través de una mezcla de sitios. ¹⁴ Veinticuatro estudios fueron realizados en sitios individuales. Casi todos los estudios (n = 27) iban dirigidos a médicos, y solo 2 estudios se enfocaron en una combinación de pacientes y / o familias y médicos. ^15,16

Tres estudios (en una serie de reducción de imágenes en síndrome de intestino irritable^17-19) estuvieron dirigidos sólo a los pacientes y sus familias. Los períodos de seguimiento variaron de 10 meses a 7 años, y la mayoría de los estudios fueron antes-después (n = 23) o diseños de series temporales interrumpidas (n = 5), con solo 1 ECA. ²⁰

En cuanto a la complejidad de la intervención, la mayoría de las intervenciones (n = 18) comprendieron solo un componente, de los cuales la mayoría (n = 11) estaban basados ??en cambio de sistemas y / o procesos, aunque 4 estudios^{13, 21-23} contenían informes de los efectos de la publicación de una guía externa de tasas de imágenes.

De las 14 intervenciones multifacéticas, casi todas (n = 13) fueron un cambio basado en el sistema y / o proceso junto con un componente de educación, con o sin componente de auditoría y retroalimentación. Los cambios absolutos en las imágenes fueron desde una reducción del 92% a un aumento del 21%, y los cambios relativos variaron desde un 100% de reducción a un 81% de aumento.

Diagramas de cajas de cambios relativos en pruebas estratificadas por combinaciones de componentes de intervención. Los valores negativos representan una reducción en las pruebas; los valores positivos representan un aumento en las pruebas. No hubo otras combinaciones de componentes de intervención. Basado en sistema y / o proceso (n = 24); educación (n = 3); publicación de directrices (n = 7); auditoría y retroalimentación más sistema y / o basado en procesos (n = 3); educación más basada en sistemas y / o procesos (n = 14); auditoría y retroalimentación más educación basada en sistemas y / o procesos (n = 13).