Alteración en la eyaculación, dolor sexual, y testicular | 15 ABR 18

Dolor post hernioplastia

El objetivo del presente estudio fue tomar un enfoque clásico en la búsqueda de las causas de la alteración en la eyaculación, dolor sexual y orquialgia. Por clásico, los autores se refieren a un retorno a la antigua técnica de observación mediante el uso de un microscopio
Autor/a: Lakovlev V, Koch A, Petersen K, Morrison J, Grischkan D, Oprea V, Bendavid R Ann Surg 2018; 267(3): 569-575
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La complicación a largo plazo más frecuente y molesta después de la reparación de la hernia inguinal, en las últimas 2 décadas, ha sido la neuralgia crónica post herniorrafia. El término crónica ha sido definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como dolor más allá de los 3 meses después de la reparación herniaria [1].

Algunas revisiones justifican un período más largo, de 6 meses, citando la intensa reacción inflamatoria evocada por las oleofinas sintéticas y su necesidad de disminuir [2]. Entre los pacientes con dolor crónico, existe un subgrupo clínico que experimenta síntomas más específicos de alteraciones en la eyaculación, dolor sexual y orquialgia.

La alteración en la eyaculación (dysejaculation) es definida como una quemazón intensa, una sensación dolorosa que ocurre justo antes, durante o después de la eyaculación. No sólo es sentida como un dolor profundo, sino también como un dolor superficial en toda la región inguinal, un dolor que puede ser lo suficientemente severo para que algunos individuos se abstengan del sexo en conjunto. No se notan hallazgos físicos [3-7].

El dolor sexual y la orquialgia son una incomodidad o dolor vago o distinto, hiperalgesia, disestesia, alodinia, que puede afectar el área inguinal, el eje del pene, la piel escrotal y el testículo. Puede o no acompañarse de alteración en la eyaculación.

Preámbulo

La incidencia de dolor crónico post herniorrafia ha sido confirmado a través de publicaciones de varios cirujanos eminentes y más notablemente por aquellas revisiones de Campanelli y col. [3], en un rango entre el 1% y el 53%; del 28,7% para Bay-Nielsen y col. [4]; del 11% al 54% para Valvekens y col. [5]; y del 10% para Aasvang y col. [6].

Una revisión previa de la colaboración EU Trialist, señaló una incidencia del dolor del 13,8% después de la reparación herniaria totalmente extraperitoneal y del 19% después de las reparaciones abiertas [7].

Ese amplio espectro en la incidencia se debe a la falta de definición y estandarización del momento del dolor, tipo de dolor, escalas de dolor, y definiciones de dolor leve, moderado y severo; tipo de reparación con o sin malla, abierta o laparoscópica; si los nervios fueron identificados, seccionados, o dejados intactos; peso de la malla, tipo de tejido; naturaleza de la fijación de la malla: suturas, tachas, pegamento, etc.

¿Fue resecado algún nervio? ¿Cuál o cuáles estaban en contacto con la malla? ¿Los nervios fueron simplemente cortados, con los extremos ligados o el muñón sepultado en la masa muscular?

No obstante, la mayoría de los estudios parece estar de acuerdo de que el tipo de dolor crónico que es lo suficientemente severo para provocar un cambio en el estilo de vida, para causar una discapacidad grave en las actividades ordinarias o hacer la vida intolerable, se sitúa por encima del 10% al 12% [1,2,6-11], mientras que para Loos y col. [12], representa el 21%.

En América del Norte, donde aproximadamente 1,1 millón de pacientes son sometidos a reparación herniaria anualmente [13], se puede esperar más de 100.000 pacientes que buscarán alguna forma de terapia de alivio a través de clínicas del dolor y, quizás no con la frecuencia suficiente, la eventual remoción de la malla causante.

El objetivo del presente estudio fue tomar un enfoque clásico en la búsqueda de las causas de la alteración de la eyaculación, dolor sexual y orquialgia. Por clásico, los autores se refieren a un retorno a la antigua técnica de observación mediante el uso de un microscopio.

Previamente, los autores han estudiado la interacción entre el cuerpo y la malla, como ocurren dentro de la malla [14-16]. El hallazgo más significativo en relación con el dolor crónico fue el crecimiento del nervio en el tejido cicatricial, incluyendo dentro de la malla, como una respuesta curativa del cuerpo.

Actualmente se enfocaron sobre la etapa siguiente de las interacciones malla-cuerpo, los efectos de la malla sobre los tejidos adyacentes al área inicial de curación, específicamente, los efectos de la migración de la malla sobre las estructuras anatómicas encontradas en el camino del movimiento de la malla, o el movimiento de los tejidos hacia la malla.

Han hipotetizado que después de una reparación inguinal abierta, todo el conducto deferente y sus cubiertas pueden ser afectados por la migración de la malla dentro del canal inguinal, o el conducto deferente desnudo en el espacio preperitoneal después de una reparación laparoscópica.

Para comprobar esa hipótesis, apuntaron al examen de especímenes explantados de mallas que podían incluir al conducto deferente y otros componentes del cordón espermático. Es más fácil decirlo que hacerlo, porque es raro e inusual que los cirujanos remuevan un conducto deferente de pacientes que sufran una inguinodinia crónica post herniorrafia, alteración de la eyaculación, u orquialgia.

De hecho, parecería ser una cuestión de honor, orgullo y competencia salvar los conductos deferentes traumatizados, separándolos de la masa leñosa que se forma con la malla y las cicatrices fibrosas.

La preservación del deferente y del testículo a toda costa simboliza un elemento de nuestra psique social, lo que explica la escasez de especímenes! Otra cuestión planteada en este estudio es si dejar un conducto deferente severamente dañado, que se erosionará, se fibrosará más, se distorsionará y se pegará rígidamente a la malla y a la pared posterior del canal inguinal, podría constituir posiblemente una fuente continua y deteriorante de incomodidad y dolor!

Métodos

Después de la aprobación del St. Michael´s Hospital Research Ethics Board, se buscó la información clínica de especímenes consecutivos de malla herniaria recibidos durante el período entre enero de 2013 y abril de 2016 en la División de Patología, para los siguientes criterios de inclusión: malla de punto de monofilamento de polipropileno, resecada por dolor crónico postoperatorio después de una reparación de hernia inguinal previa, y descripción intraoperatoria del compromiso del cordón espermático y/o el conducto deferente por la malla. Un total de 13 especímenes llenaron los criterios de inclusión.

Doce especímenes fueron recibidos en consulta de la contribución de los cirujanos listados como coautores, y 1 espécimen como consulta médicolegal. Los especímenes fueron examinados macroscópicamente para identificar los conductos deferentes y se seccionaron en serie de forma perpendicular al eje del vaso.

Cuando el conducto deferente no se identificó macroscópicamente, el corte se hizo perpendicularmente a los vasos más grandes u otras estructuras que potencialmente representan componentes del cordón o remanentes. El procesamiento de los tejidos y la tinción se realizaron de acuerdo con los métodos anatomopatológicos diagnósticos estándar descritos previamente [15].

De manera resumida, el tejido fue fijado en formalina tamponada neutra 10% por al menos 48 horas, muestreado en tres bloques, procesado en un procesador Tissue-Tec VIP5 (Sakura Finetek USA, Inc., Torrance, CA, USA), de acuerdo con los procedimientos operativos estándar del laboratorio; fue cortado a 4 µm, y teñido con hematoxilina y eosina (H&E), luego se procedió a digestión enzimática durante 4 minutos con inmunoperoxidasa para proteína S100 (DAKO Z0311 [Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA], seguido de incubación por 16 minutos y dilución 1:1000; Ventana Benchmark XT, Ventana Medical Systems, Inc., un miembro de Roche Group, Tucson, AZ, USA), para la identificación del nervio; y desmina (Dako, Clone:D33, dilución 1/30, recuperación HIER-CCI a los 36 minutos, tiempo de incubación: 16 minutos a 37ºC) para la identificación del músculo en el deferente..

La significación de la diferencia entre los parámetros evaluados fue valorada usando la prueba exacta de Fisher para datos categóricos y la prueba de Mann-Whitney para los datos continuos, de 2-colas.

Resultados

Todos los 13 especímenes fueron resecados para tratar el dolor crónico post herniorrafia. La mediana de la edad de los pacientes fue de 52 años (rango: 23 a 72). La malla fue colocada laparoscópicamente en 5 pacientes y de manera abierta en los 8 restantes. En 4 casos, se usó un tapón (plug) para la reparación inicial.

En todos los casos, la malla fue de monofilamento de polipropileno convencional, diseñada con un tamaño de poro de 1,5 a 2 mm (diámetro de la fibra y espacio dentro del rango de peso medio-pesado). La mediana del intervalo entre el implante y la remoción de la malla fue de 59 meses (rango: 8 a 176). Los registros mostraron que 6 pacientes reportaron dolor sexual de presentación variable y 3 describieron específicamente alteración en la eyaculación.

Intraoperatoriamente, en 4 casos, el deferente fue separado tediosamente de la malla y dejado in situ, mientras que sólo la malla fue resecada. En los restantes 9 casos, el deferente no pudo ser separado de la malla. De los 9 casos, en 3 pacientes el deferente fue “salvado”, dejándolo in situ con una tira de malla invadiéndolo, En los restantes 6 casos, la decisión del cirujano fue resecar el deferente junto con la toda la malla (Fig. 1).

FIGURA 1: Apariencia macroscópica de la malla con el deferente (señalado con las puntas de flecha), resecada después de una colocación laparoscópica (A) y de una abierta (B). En A, el deferente está parcialmente invadido por la malla e incrustado en tejido cicatricial. El espécimen fue seccionado a través del eje del deferente para examen microscópico (Fig. 2). En B, el deferente está incorporado en un pliegue complejo de la malla. Las secciones histológicas se muestran en la Fig. 3.

FIGURA 2: Secciones microscópicas del espécimen mostrado en la Fig. 1, de una malla colocada laparoscópicamente. Los cortes del mismo bloque están teñidos con 3 colorantes: H&E (A), desmina (B), y S100 (C); las fibras de la malla se ven en amarillo, la luz del deferente está indicada con puntas de flecha; magnificación de 40x en la parte superior de cada panel y agradamiento de 100x en la mitad inferior. En A, las fibras de la malla claramente erosionan dentro del deferente; por lo tanto, no pudo ser separado intraoperatoriamente de la malla. Nótese el rastro de cicatrices, inflamación y capilares sanguíneos estirados que quedan detrás de las fibras de malla migradas. En B, la tinción con desmina muestra la capa muscular del deferente (marrón oscuro). El músculo está siendo reemplazado por tenido cicatricial y la malla se mueve a través del conducto. Obsérvense fibras musculares residuales dispersas sobre la derecha detrás de la malla avanzando (migrando hacia la izquierda). En C, la tinción con S100 resalta los nervios (marrón oscuro) que están estirados e interrumpidos por las fibras migratorias de la malla.

FIGURA 3: Malla resecada después de una reparación herniaria abierta. Los cortes del mismo bloque están teñidos con 3 colorantes: H&E (A), desmina (B), y S100 (C); las fibras de la malla se ven en amarillo, la luz del deferente está indicada por puntas de flecha; magnificación de 40x en la parte superior de cada panel y agradamiento de 100x en la mitad inferior. En A, como en el espécimen anterior, las fibras de la malla claramente erosionan dentro del deferente. La malla tiene una configuración plegada más compleja que después de una reparación laparoscópica. En B, la tinción con desmina muestra la capa muscular del deferente (marrón oscuro). El músculo es reemplazado por tejido cicatricial a medida que las fibras de la malla erosionan dentro del conducto deferente. En C, la tinción con S100 resalta los nervios (marrón oscuro). Obsérvense los nervios más grandes lejos del deferente. Estos nervios más grandes están en consonancia con la inervación somática. Uno está severamente distorsionado e interrumpido por la malla formando una lesión de tipo neuroma (agrandada en la parte inferior).

Microscópicamente, en los 6 casos en donde la impresión del cirujano fue que el conducto deferente había sido resecado, el mismo fue identificado sólo en 3 especímenes (50%). Las posibles causas por las que el deferente no fue identificado en los restantes 3 especímenes incluyeron la transmigración de la malla a través del conducto con su reemplazo fibroso completo.

El examen anatomopatológico de los 3 especímenes que incluían al deferente mostró una evidencia clara de migración y erosión dentro del vaso (Figs. 2-4). Una malla fue resecada después de implante laparoscópico (Fig. 1 y 2).

En ese espécimen, la primera estructura importante en el camino de migración de la malla fue el plexo de la mayoría de los nervios autónomos que rodean al conducto deferente en su superficie (Fig. 2C). En los 2 casos de implante a cielo abierto, había nervios más grandes, concordante con la inervación somática localizada más periféricamente al deferente (Fig. 3C). 

En uno de esos especímenes, la migración de la malla causó una severa distorsión y disrupción de un nervio grande ocasionando una lesión de tipo neuroma. En los 3 especímenes, parecía que la rigidez general de la estructura del conducto impidió el colapso de la luz del deferente, incluso en los sitios de penetración avanzada de la malla.

A medida que la malla erosionó la capa muscular del deferente, el músculo del conducto fue reemplazado por tejido cicatricial, a medida que la malla avanzaba a través de la pared del mismo. Las Figuras 2B y 3B muestran la desaparición de la tinción marrón del músculo del deferente detrás de borde de avance de la malla (el tejido cicatricial está contrastado azul claro).

En un caso, el tratamiento incluyó epididimectomía y orquiectomía antes de la remoción de la malla en una sesión diferida. Inicialmente, el epidídimo fue resecado por dolor testicular debido a la sospecha de una epididimitis crónica sin respuesta a los antibióticos. L

uego, se llevó a cabo la orquiectomía por la continuación del dolor testicular. Los especímenes mostraron características de obstrucción proximal: hidrocele, espermatocele, congestión venosa y atrofia testicular segmentaria post obstructiva (Fig. 5).

No había inflamación apreciable. La malla fue removida posteriormente junto con el muñón del cordón espermático; sin embargo, no fueron histológicamente reconocibles las estructuras del cordón en el espécimen. Se sospechó que había sufrido una obliteración fibrosa.

 

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