Mioblastos autólogos para el tratamiento de la incontinencia fecal

La incontinencia fecal (IF) es una condición debilitante frecuente que afecta aproximadamente al 8 – 11% de la población [1]. Las opciones de tratamiento inicial incluyen la modificación de la actividad intestinal con dieta, medicación antidiarreica y técnicas de biofeedback. Cuando son insuficientes, debe considerarse la cirugía. La reparación del esfínter es posible para las roturas esfinterianas limitadas, pero los resultados se deterioran con el paso del tiempo, con tasas de fracaso de hasta el 72% dentro de los 5 años [2-4].

La inyección de agentes abultadores ha resultado en tasas de éxito variables [5-7]. La estimulación del nervio sacro (ENS) se ha convertido en el procedimiento quirúrgico de primera línea a causa de su buena tolerancia y tasa de éxito a largo plazo del 60% [8]. No obstante, requiere cambio regular del marcapaso (aproximadamente cada 5 años) y sigue siendo costoso a largo plazo [9,10].

En caso de fracaso de la ENS, la sustitución del esfínter (implante de esfínter intestinal artificial o graciloplastia estimulada) es la única alternativa a la ostomía. Sin embargo, ese procedimiento quirúrgico es invasivo, con alta morbilidad, tasas de éxito variables con deterioro de su efectividad con el paso del tiempo, y no está disponible en algunos países [9].

Se han introducido otros abordajes, tales como la inyección de agentes abultadores en el complejo esfinteriano anal, pero brindan resultados inconsistentes [7]; su rol en el algoritmo del tratamiento de la IF queda por confirmar. De la misma manera, la radiofrecuencia (procedimiento SECCA) ha sido abandonada en muchos centros [11] y el esfínter anal magnético está siendo aún evaluado [12,13].

Como resultado, las terapias actuales para la IF siguen siendo dramáticamente insuficientes para cubrir las necesidades terapéuticas, y la colostomía permanente es requerida aún para algunos pacientes.

Las células madre adultas tienen el potencial para brindar la curación definitiva de la enfermedad mediante la regeneración del tejido lesionado. La terapia celular utilizando mioblastos es posible, porque esas células pueden ser obtenidas de biopsias musculares y expandidas en cultivos bajo condiciones de grado clínico.

Su inyección dentro del músculo dañado ha mostrado una excelente tolerancia, como se evidenció desde los primeros ensayos clínicos en pacientes con distrofia muscular [14,15], o insuficiencia cardíaca [16,17]. Los mioblastos autólogos han sido propuestos para el tratamiento de la incontinencia urinaria, con resultados alentadores y pocos efectos colaterales [18,19].

Los autores de este trabajo proporcionaron recientemente un principio de prueba para la terapia con células mioblásticas de la IF en un modelo con ratas, en el que la inyección de mioblastos en el esfínter anal resultó en la restauración de la presiones esfinterianas [20]. Un estudio piloto clínico abierto [21,22] reportó una mejoría sustancial de la continencia y de la calidad de vida en 10 pacientes con IF, evaluados mediante los puntajes Cleveland Clinic Incontinence (CCI) y Faecal Incontinencia Quality of Life (FIQL), respectivamente.

No obstante, el efecto de los mioblastos en el tratamiento de la IF no ha sido evaluado aún en un estudio controlado. En consecuencia, los autores de este trabajo investigaron la seguridad y eficacia de las inyecciones intraesfintéricas de mioblastos autólogos (MA) en pacientes con IF severa e insuficiencia esfinteriana.

> Diseño del estudio

Se trató de un ensayo prospectivo, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, que fue registrado en ClinicalTrial.gov (NCT01523522).

> Pacientes

Desde marzo de 2012 hasta junio de 2014, 24 pacientes con IF fueron enrolados. Los criterios de inclusión fueron: edad de 20 a 65 años; IF severa por al menos 3 meses, definida como un puntaje CCI [23] de 10 o mayor [rango (0, normal – 20, el más severo)]; IF debida a deficiencia esfinteriana [defecto único, disrupción múltiple o degeneración del esfínter anal externo (EAE) diagnosticada por endosonografía]; y refractariedad al tratamiento conservador, esto es, tratamiento médico y biofeedback.

Las criterios de exclusión fueron lesión del EAE > 30% de la circunferencia; miopatía; diabetes descompensada; enfermedad inflamatoria intestinal; e inhabilidad para comprehender el cuestionario preoperatorio.

Antes del enrolamiento, todos los pacientes tuvieron evaluación clínica, manometría anorrectal, ultrasonografía endoanal, pruebas electrofisiológicas perineales y defeco-resonancia magnética nuclear (RMN). Después de haber dado el consentimiento informado por escrito, todos los pacientes completaron el formulario CCI [23] y la versión francesa del cuestionario FIQL [24,25].

El protocolo fue aprobado por el Haute-Normandie Ethics Committee (Francia) y autorizado por la autoridad competente. La completitud del estudio fue revisada periódicamente por un comité independiente de expertos (1 metodologista, 1 cirujano digestivo, 1 experto en terapia celular); ese comité tuvo acceso a todos los datos, dio consejos sobre la imputabilidad de los efectos adversos, y autorizó la inyección posterior de MA para el grupo placebo.

El objetivo final primario fue la disminución del puntaje CCI entre el inicial y a los 6 meses de la inyección en el grupo de MA y en el grupo de placebo. Los objetivos finales secundarios fueron: variaciones en el puntaje CCI a los 12 meses en relación con el puntaje basal; tasa de respuesta (= 30% de reducción en puntajes CCI) a los 6 y 12 meses, según lo recomendado [26,27]; variación a los 6 y 12 meses del puntaje FIQL, manometría anorrectal y datos ultrasonográficos, en relación con los basales.

> Randomización y cegamiento

La randomización fue realizada utilizando sobres que fueron preparados y secuencialmente numerados por el Departamento de Bioestadística del centro asistencial terciario en donde se desempeñan los autores, y luego comunicada al sector de bioterapia del mismo centro, en la última etapa de la producción de mioblastos para la preparación de la jeringa. Los pacientes y el cirujano permanecieron inconscientes del contenido de la jeringa hasta al menos la evaluación a los 6 meses del objetivo final primario.

> Procedimiento para la preparación de los mioblastos

Para todos los pacientes, se realizó una biopsia del cuádriceps (0,5 a 1,5 g) bajo anestesia local, y la muestra resultante fue inmediatamente transferida al sector de bioterapia. El fragmento del músculo fue picado y digerido enzimáticamente con colagenasa NB6 (Serva electroforesis, Heidelberg, Alemania). Luego se cultivaron las células aisladas en un medio de selección de mioblastos, conteniendo 10% de suero fetal de ternera de grado clínico (Invitrogen, Carlsbad, CA), por 3 semanas aproximadamente.

Los mioblastos fueron luego amplificados por aproximadamente 1 semana, en un medio de expansión conteniendo 10% de suero fetal de ternera y 10 ng/mL de factor básico de crecimiento de fibroblastos (R&D Systems, Minneapolis, MN). En esa etapa, el centro de bioterapia fue informado de los datos de la randomización por el Departamento de Bioestadísticas.

El producto para la terapia celular consistió en células recogidas en el tercer pasaje (P3). Los criterios durante el proceso y/o finales, para la liberación, incluyeron el número de células, viabilidad celular, porcentaje de células CD56⁺ específicas de los mioblastos, y esterilidad y ausencia de endotoxinas.

Para la rama con MA, las células fueron condicionadas en 8 jeringas de 12,5 ± 2,5 x 10⁶ células, en albúmina humana 1,6% (VIALBEX, LFB, Les Ulis, Francia) y solución salina. Para la rama con placebo, las jeringas fueron llenadas con solución salina suplementada con albúmina humana 1,6%, mientras que las células obtenidas en P3 fueron congeladas en dimetilsulfóxido 6% (Sigma-Aldrich, Saint Louis, MO) y albúmina humana 4%.

> Procedimientos de implante

Los procedimientos de implante fueron realizados en condiciones ambulatorias. Todos los pacientes recibieron preparación rectal con povidona iodada en la mañana de la cirugía. Los pacientes fueron colocados en posición de litotomía y luego se desinfectó el periné y se inyectó subcutáneamente el anestésico local (Lidocaína 1%).

La administración de 100 ± 20 x 10⁶ de MA o placebo fue efectuada por el cirujano investigador principal, como 8 inyecciones en el EAE dentro del musculo residual existente, bajo guía ecográfica endoanal y circunferencialmente.

Los pacientes fueron monitoreados durante 3 horas con evaluación del dolor usando una escala análoga visual. Todos los pacientes recibieron un régimen de 7 días de antibióticos (cefuroxima, metronidazol) y un programa de re-educación mediante biofeedback, 15 días después de la inyección.

> Seguimiento

Las visitas de seguimiento fueron agendadas a los 6 y 12 meses, y consistieron en completar los puntajes CCI y FIQL, manometría anorrectal, pruebas electrofisiológicas perineales, endosonografía y RMN. Las ocurrencias clínicas no deseables de cualquier tipo fueron clasificadas como eventos adversos.

El final del cegamiento tuvo lugar después de registrar los criterios de evaluación a los 6 meses, de manera que se les pudo ofrecer a los pacientes randomizados para placebo la posibilidad de recibir una inyección tardía (después de la visita de los 12 meses) de sus MA. Se requirió la aprobación del comité independiente antes de la inyección.

> Cálculo del tamaño de la muestra

En un estudio piloto de inyección de MA en 10 pacientes con IF, Frudinger y col., reportaron una disminución media del puntaje CCI a los 12 meses, del 13,7, con un desvío estándar de 4,1 (deducido de su intervalo de confianza del 95%), correspondiente a un tamaño del efecto de 3,3 (proporción media de 13,7 disminuida a desvío estándar de 4,1). A los 6 meses, el descenso medio fue también de 13,7 pero no se reportó desvío estándar o intervalo de confianza para esa disminución del puntaje CCI.

Con el fin de evitar el sobreoptimismo de un estudio piloto, loa autores de este trabajo consideraron una diferencia mucho más pequeña entre los grupos de MA y placebo, esto es, un tamaño del efecto de 1,353 (41% de lo reportado por Frudinger y col. [21]).

Por ejemplo, eso podría corresponder a una diferencia en la media de la disminución del puntaje CCI a los 6 meses de 13,7 vs 8,2 en los grupos de MA y placebo, respectivamente, o de 10,0 vs 4,5, en ambos casos con un desvío estándar común aún de 4,1. Para alcanzar un poder estadístico del 80% relacionado con esa diferencia entre los grupos, para un nivel de significación de dos lados de 0,05 con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, el objetivo del tamaño de la muestra fue de 24 pacientes, 12 en cada grupo.

> Análisis estadístico

Para los resultados cuantitativos, el cambio absoluto dentro del grupo desde la línea de base, fue evaluado utilizando la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon. Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. La mediana y rango son reportados a menos que se señale otra cosa. Los conteos y porcentajes son reportados para los datos categóricos.

Para todas las pruebas estadísticas, un valor de 2 lados de P menor de 0,05 fue considerado significativo. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS (versión 9.3; SAS Institute, Cary, NC).

> Datos basales

Globalmente, 24 mujeres con una mediana para la edad de 52 años (rango: 24-64) fueron asignadas al azar para recibir inyecciones de MA o de placebo. La mediana de su índice de masa corporal fue de 24,2 kg/m² (rango: 17,2 a 31,5). Ocho pacientes tenían antecedentes previos de cirugía para la IF, incluyendo reparación del esfínter (n = 3), ENS (n = 4), y rectopexia (n =1).

Todas las 24 pacientes tenían insuficiencia del EAE, de las que 24 habían tenido rotura < 30%, objetivada por ecografía endoanal. Además, 9 pacientes tenían también un defecto en el esfínter anal interno. No hubo diferencias apreciables en las características basales entre los 2 grupos de tratamiento, excepto tal vez para el componente 1 del FIQL. Notablemente, el puntaje CCI y los hallazgos fisiológicos no fueron diferentes entre los grupos.