Demandas por mala práctica médica involucrando a residentes de cirugía

La doctrina de “responde el superior” o “deja que el maestro responda” establece que un empleador o un principal puede ser considerado legalmente responsable por actos indebidos de un empleado o agente que está actuando dentro del alcance de su empleo [1,2]. En la práctica médica, esa doctrina puede resultar en que los hospitales o los médicos supervisores pueden ser responsables por la negligencia u otros actos indebidos realizados por los médicos asistentes que supervisan [3]. Como resultado, los médicos asistentes pueden ser considerados vicariamente responsables por las acciones de los médicos en entrenamiento que ellos supervisan [4].

En la década de 1940, una doctrina similar conocida como “capitán del barco” surgió específicamente en el campo de la cirugía, haciendo a los cirujanos supervisores responsables por todos los actos negligentes que sucedían dentro de las salas de operaciones. Aunque esa doctrina no se sigue más, ha contribuido a la suposición generalizada, especialmente en cirugía, de que los médicos residentes son inmunes a los juicios por mala práctica médica [5].

Está bien documentado que los cirujanos tienen un mayor riesgo de quedar involucrados en una demanda y de ser demandados, resultando en el pago de una indemnización (compensación pagada a un demandante), comparado con especialidades de riesgo bajo [6]. Se ha sugerido que el riesgo de un cirujano general de enfrentar una demanda por mala práctica a los 65 años de edad es tan alto como del 99% [6].

Aunque los médicos asistentes son legalmente responsables por la atención brindada por los aprendices bajo su supervisión, no existe una ley que prevenga a los residentes de ser involucrados directa o indirectamente en demandas por mala práctica médica. Una revisión de los datos de reclamos por mala práctica médica hecha por Studdert y col. [7], en 2006, sugiere que los médicos en entrenamiento figuran como demandados en el 30% de las demandas.

El conocimiento de las circunstancias que rodean a esos juicios podría ser usado para educar a los entrenados y potencialmente prevenir la ocurrencia futura de casos similares. Por lo tanto, los autores de este trabajo apuntaron a revisar casos de mala práctica médica involucrando a médicos en entrenamiento con el objetivo de comprender por qué ocurren esos casos. Estos datos pueden disminuir el riesgo de futuras demandas similares, lo que beneficiará al médico en entrenamiento, al sistema de salud y, más importantemente, al paciente.

• Base de datos
Se revisó retrospectivamente Westlaw (Thomson Reuters), que es una herramienta de investigación legal, que contiene registros de bases de datos legales a través de los EEUU. Westlaw contiene más de 40.000 bases de datos con cientos de miles de opiniones judiciales, veredictos de jurados y acuerdos de cortes federales y estatales de todos los EEUU. Los casos resueltos antes de la presentación de una demanda no están incluidos. Westlaw contiene sumarios no estructurados de casos legales seleccionados y opiniones escritas de jueces de apelaciones y tribunales inferiores.

Las descripciones de los casos no están estandarizadas pero incluyen típicamente el nombre del caso, demandados, demandantes, año del evento, año en que se cerró el caso, resultado legal y un breve resumen de los antecedentes relevantes del caso. Westlaw es usado ampliamente por abogados y asistentes legales para investigación y ha sido usada en el pasado para la investigación sobre mala práctica médica [8-11]. Los datos reportados en este estudio fueron obtenidos de expedientes de la corte disponibles públicamente; por lo tanto, este estudio está exceptuado de la aprobación del comité de revisión institucional y no requiere consentimiento informado.

• Estrategia de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión
Se utilizó una estrategia booleana de búsqueda para identificar casos de mala práctica médica, con un veredicto del jurado o un arreglo, involucrando a residentes, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de enero de 2015.

Se investigaron todos los casos de mala práctica involucrando una cirugía o a un cirujano, utilizando los siguientes términos (en idioma inglés) de búsqueda: surgical intern, resident, fellow, trainee, post-graduate year (PGY), surgery residency, first year, second year third year, fourth year y fifth year. También se usaron las variaciones comunes de sintaxis para esos términos (por ej., 5th vs fifth year).

La estrategia de búsqueda identificó 277 casos potenciales, que fueron investigados manualmente por 2 de los autores (C.A.T y A.J.C), para identificar los casos que cumplían con los criterios de inclusión. No se usó ningún criterio de exclusión en relación con la edad del paciente; no obstante, se excluyeron los procedimientos obstétricos y oftalmológicos relacionados con los infantes.

Los residentes fueron incluidos independientemente de la clase de PGY (incluyendo internos y juniors, y los PGY-3 o superiores (incluyendo a los becarios) fueron definidos como residentes seniors. Para ser incluido en el estudio, el caso tenía que citar a un médico en entrenamiento quirúrgico, estando directamente involucrado en el incidente que condujo a la demanda por mala práctica (esto es, los entrenados podían estar involucrados en el incumplimiento del deber o como habiendo contribuido a los daños, independientemente de si habían sido mencionados explícitamente como acusados).

• Extracción de datos y análisis estadístico
Se recolectaron datos demográficos de los pacientes, características del caso, alegatos y resultados. Los casos fueron categorizados por especialidad (cirugía general, ortopédica, ginecológica, urológica, neurocirugía, oral, y otorrinolaringológica), basado en la categoría de la cirugía y del cirujano asistente, independientemente del programa de entrenamiento de los residentes.

Adicionalmente, los casos fueron categorizados por el período en el que ocurrió la supuesta negligencia (preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio). Las discrepancias en la interpretación de las alegaciones fueron resueltas por consenso de al menos 2 de los autores (C.A.T y M.D.R-Z) Los datos normalmente distribuidos fueron expresados como medianas y rango intercuartilar (RIC). El análisis estadístico descriptivo fue efectuado utilizando el programa JMP, versión 10.0.0 (SAS Institute, Inc.).

Durante el período de 10 años del estudio, se identificaron 87 casos que cumplían con los criterios de inclusión. Un total de 50 pacientes (57%) involucrados en los juicios fueron mujeres y 79 tuvieron 18 o más años de edad (91%). La mediana de la edad de los pacientes fue 44,5 años (RIC: 45-56 años). Se identificaron casos en todos los EEUU, ocurriendo el mayor número de ellos en Nueva York (n = 14) y California (n = 14), mientras que ocurrieron 3 casos en Texas y ninguno en Florida.

Todos los casos citaron al médico en entrenamiento quirúrgico como directamente involucrado en el reclamo por mala práctica profesional y en 55 casos (63%) los residentes fueron uno de los acusados. Entre esos casos, 50 (91%) incluyeron también a profesionales no en entrenamiento y en 5 (9%) sólo el médico en entrenamiento fue el acusado. Un total de 10 casos (12%) involucró a varios residentes como acusados.

Un total de 61 casos fueros procedimientos electivos (70%), siendo la cirugía general la especialidad más comúnmente involucrada. Entre los casos de cirugía general, el procedimiento más común fue la colecistectomía, aunque fue mencionada sólo en 6 de los 47 casos.

Aunque 26 del total de 87 casos (30%) involucraron procedimientos de urgencia o emergencia, 21 de los 47 casos de cirugía general (45%) fueron procedimientos de urgencia o emergencia. Entre los 18 casos de ortopedia, 14 involucraron procedimientos electivos en una extremidad. Un total de 5 casos de cirugía ortopédica involucró una demora en el diagnóstico de síndrome compartimental. Seis de los 11 casos ginecológicos involucraron histerectomías.

• Factores asociados
Entre todos los casos, los errores en la toma de decisión no operatoria y las lesiones, fueron citados en 44 casos (51%), los errores y las lesiones intraoperatorias en 34 casos (39%), y ambos en 9 casos (10%). Una estratificación ulterior de los 53 errores y lesiones por la toma de decisión no operatoria demostró que 19 (36%) ocurrieron en el preoperatorio y 34 (64%) en el postoperatorio.

Aunque esa distribución se vio también en los casos de cirugía general, los casos ortopédicos y de neurocirugía involucraron primariamente los errores y lesiones en la toma de decisión preoperatoria, mientras que los ginecológicos involucraron primariamente errores y lesiones intraoperatorias. Sólo en 2 casos no se citó el procedimiento como parte del resumen del caso (1 reacción por transfusión y 1 falla en el seguimiento en un valor bajo de hemoglobina).

La falla del médico en entrenamiento quirúrgico para evaluar en persona al paciente fue citada en 10 casos (12%). Por ejemplo, en 1 caso que involucró un procedimiento electivo ortopédico, que resultó en un síndrome compartimental, se citó que la enfermera le advirtió al residente por el dolor cada vez mayor del paciente durante la noche. No obstante, el residente no evaluó en persona al paciente hasta la mañana siguiente, y aunque el equipo de dolor respondió y aumentó la dosis de los medicamentos analgésicos, potencialmente se demoró el diagnóstico. Otro caso citó a un residente que estaba “en casa en la cama”, prescribiendo medicación analgésica adicional después de un procedimiento neuroquirúrgico, en lugar de examinar al paciente.

La falta de supervisión directa el médico asistente (esto es, la falla en estar presente para la evaluación o manejo en persona) fue citada en 48 casos (55%). Esa falta de supervisión a menudo involucró el fracaso en notificar al cirujano asistente sobre la condición deteriorada del paciente.

En 10 casos (12%), se mencionó que el médico asistente falló en supervisar apropiadamente en persona una parte de la operación. En todos ellos menos uno, la falta de supervisión ocurrió antes del 2005, pero todos los 10 casos resultaron en un pago a favor del demandante.

Uno de los casos citados involucró una filtración anastomótica en donde no quedó en claro si el médico asistente “estuvo incluso presente durante el procedimiento”, mientras que en otro caso que comprometía a un fellow, se mencionó que la falta de supervisión del cirujano asistente durante el cierre contribuyó a las complicaciones de la herida quirúrgica.

En tres casos se afirmó que las lesiones intraoperatorias fueron el resultado de residentes anatómicamente “perdidos” sin un cirujano asistente presente. La mala supervisión en la sala de operaciones, a pesar del estar presente en persona un médico asistente, fue raramente citada (2 casos).

Los reclamos por la falla en obtener un consentimiento informado apropiado fueron citados en 18 casos (21%), pero sólo en 3 estuvieron involucrados residentes en la falta de obtención del consentimiento. Esos casos involucraron la falta de conocimiento del paciente de que un residente podía realizar una parte significativa de la operación. Un caso involucró a un paciente que inicialmente consintió que un residente le colocara una vía intravenosa y que luego “retiró su consentimiento debido al dolor”.

De acuerdo con el reclamo, el residente continuó intentando colocar la vía intravenosa, causando más dolor. Aunque se demostró que la colocación de la vía intravenosa no fue la causa de su complicación (filtración anastomótica), el tribunal halló que el residente fue negligente al tocar a la paciente sin su consentimiento. El resto de los casos en donde se citó falta de consentimiento informado involucró la falta de discusión en relación con las complicaciones.

Los reclamos relacionados con la documentación fueron citados en 13 casos (15%). La falta de un examen físico documentado fue un ejemplo común citado y fue usada frecuentemente para implicar que el examen físico no se había realizado. Además de la falta de documentación, 1 caso citó a un residente documentando un plan para obtener un cultivo de herida, pero que fracasó en lograrlo. Las fallas en la comunicación entre el personal asistencial fueron señaladas en 9 casos (10%).

La mayoría de ellos involucró la comunicación entre residentes y médicos de planta. Múltiples casos citaron a los residentes que eran "flotadores nocturnos" (un sistema en el que los médicos diurnos son relevados por un equipo nocturno que se encarga de las tareas relacionadas con el paciente), o "cobertura cruzada" (un sistema en el cual otros médicos manejan a los pacientes cuando el médico primario o el equipo no está disponible), así como tener un número alto de pacientes, como una contribución potencial al reclamo de negligencia médica. Ninguno de los casos documentó un error durante una transferencia o transición en la atención. Además, la práctica común de consultar telefónicamente con el médico asistente fue citada en 5 casos, como una inadecuada supervisión