Variación en las guías de asma y bronquiolitis

Introducción

Los creadores de las guías intentan re definir las preguntas clínicas y equilibrar los beneficios versus los riesgos de una intervención y sus alternativas para influir en la atención médica de un paciente.¹ La implementación de las guías de práctica clínica puede promover la atención de alto valor mejorando los resultados y reduciendo costos.^2,3 Por ejemplo, se observó una disminución apropiada en el uso innecesario de radiografías de tórax, esteroides y broncodilatadores después de la publicación de la guía de bronquiolitis de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2006.

Sin embargo, los autores de varios estudios demostraron que hay diferencias en las guías de práctica clínica desarrolladas para la misma condición.^{5 - 8} Estas son el resultado de las diferencias en el desarrollo, el informe, la calidad metodológica y el contenido de las guías.^{9 - 14} Estas discrepancias pueden causar confusión sobre el mejor tratamiento para el paciente, y las razones subyacentes de tales diferencias podrían llevar a los médicos a aplicar incorrectamente estas recomendaciones en la práctica.⁹

Una forma común de comparar las guías es mediante el uso de escalas de calidad como la Valorización de Guías de Investigación y Evaluación II (AGREE II, en inglés).¹⁵ Sin embargo, se sabe poco acerca del potencial acuerdo en las recomendaciones de tratamiento de las guías en las enfermedades pediátricas prevalentes comunes.

El asma y la bronquiolitis se encuentran entre las afecciones médicas pediátricas más frecuentes y costosas que requieren hospitalización; en consecuencia, estas condiciones se identificaron como de alta prioridad para la investigación debido a su prevalencia y costo.¹⁶ El objetivo de este estudio fue evaluar la concordancia de las recomendaciones para estas condiciones.

Específicamente, el objetivo de los autores fue evaluar el grado de acuerdo entre similares recomendaciones de tratamiento a través de diferentes guías nacionales e internacionales de asma y de bronquiolitis. Los autores plantearon la hipótesis de que habría un alto nivel de acuerdo entre las recomendaciones de tratamiento similares en estas guías.

• Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica para encontrar guías de asma y bronquiolitis usando 4 grandes bases de datos de guías: la Red Internacional de Guías, el Centro Nacional de Información sobre Guías, la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud, y la base de datos de Viajes.^{17 - 20} Esta búsqueda de literatura gris se realizó del 16 al 17 de diciembre de 2014 (asma) y el 9 de enero de 2015 (bronquiolitis). Los duplicados se eliminaron y el autor principal (L.A.B.) examinó los títulos para las guías pertinentes.

• Criterios de elegibilidad

Se incluyeron guías para el tratamiento del asma y la bronquiolitis publicadas en los últimos 12 años (enero de 2003 a enero de 2015) de los 34 países que participan actualmente en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.²¹

• Recolección, extracción y organización de datos

Los datos extraídos incluyeron la recomendación, guía, enfermedad, el resultado primario de la recomendación de tratamiento y la evaluación del instrumento AGREE II para calificar la calidad y el reporte de la guía, el país de origen y el año de publicación de la guía.

Tres autores (L.A.B., J.E., K.L.) extrajeron los datos de forma independiente utilizando formularios de recopilación de datos estructurados. En primer lugar, los 3 autores revisaron y puntuaron una sola guía, y todas las discrepancias entre los 3 autores se resolvieron mediante discusión.

En segundo lugar, todas las guías posteriores fueron revisadas y los datos fueron extraídos de ellas por 2 autores de forma independiente. Se discutieron las diferencias en las extracciones de datos y, si era necesario, se utilizó un tercer autor para el arbitraje.

Todos los campos se discutieron para un acuerdo unánime, con la excepción de la puntuación de la guía utilizando el instrumento AGREE II para evaluar la calidad de la guía y la presentación de informes. Esta herramienta tiene 2 evaluaciones generales de guíasy 23 preguntas individuales quecaen dentro de 6 dominios diferentes:alcance y propósito, implicación de la parte interesada, rigor de desarrollo,claridad de presentación, aplicabilidad, e independencia editorial.¹⁵Las discrepancias de>2 puntos para artículos en AGREE II fueron re-revisados colectivamente por 2 autores.

En cada guía, se identificaron recomendaciones centradas en el tratamiento. Las recomendaciones excluidas fueron sobre evaluación, criterios de derivación a la emergencia, presentación, pruebas de diagnóstico, seguimiento, profilaxis, prevención y educación. Solamente se incluyeronlas recomendaciones clave, según lo descrito por el instrumento AGREE II.¹⁵

• Resultado primario

El resultado primario fue recomendación de tratamiento. Para cada guía, las recomendaciones de tratamiento fueron categorizadas como:

(1) Recomendada para: recomendación a favor de una intervención.

(2) Opcional: la intervención era una opción.

(3) Abstención: ninguna recomendación a favor o en contra de una intervención.

(4) Recomendación en contra: un tratamiento particular no era recomendado.

(5) No abordado: la guía no aborda específicamente una intervención para recomendarla.

Los sistemas de designación de recomendación que informaron este trabajo fueron la declaración de política de la AAP en las recomendaciones de clasificación y el sistema de Clasificación de Valoración, Desarrollo y Evaluación de las Recomendaciones.^22,23 Aunque el instrumento no fue validado, 2 de los miembros del equipo dieron la designación de la recomendación de tratamiento y fueron revisados por consistencia.

• Análisis estadístico

Después de la recolección de los datos, las recomendaciones clave para cada guía fueron organizadas por tema para permitir la comparación de las recomendaciones entre guías.

Los autores resumieron el número total de las recomendaciones hechas para cada condición, la frecuencia de cada una de las categorías de resultado primario para asma y bronquiolitis, y el número de recomendaciones que no fueron dirigidas para asma y bronquiolitis. Los autores compararon la calidad de las guías utilizando la herramienta AGREE II. Por referencia, la fuerza de la evidencia se informó cuando estaba disponible para las recomendaciones clave en las guías de EE. UU. para asma²⁴ y bronquiolitis.²³

Los autores utilizaron la estadística k de Cohen para evaluar el acuerdo entre similares recomendaciones. ²⁵ Utilizaron ambos k no ponderado y ponderado en casos en el que el resultado primario fue tratado como categórico y ordinal, respectivamente. Un puntaje k ponderado es diferente de un puntaje k estándar no ponderado en que permite ponderar diferentes categorías con variaciones de gravedad para considerar la magnitud del desacuerdo presente.

El análisis se realizó utilizando el software estadístico R (www.r-project.org) (R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).²⁶Los autores calcularon un k por pares entre las guías así como un puntaje general de k para todas las recomendaciones entre todas las guías disponibles.

Los puntajes de k se categorizaron como indicativo de pobre acuerdo (<0), acuerdo leve (0-0,2), acuerdo justo (0,21-0,4), acuerdo moderado (0,41-0,6), acuerdo sustancial (0,61-0,8), o acuerdo casi perfecto (0,81-1,0). ²⁷Los intervalos de confianza (ICs) se determinaron usando los recursos disponibles (n=1000).

• Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad se realizaron con una interpretación alternativa de la ausencia de una recomendación informada. Primero, las recomendaciones originalmente categorizadas como no abordadas fueron recodificadasy analizadas como datos "perdidos". En segundo lugar, las recomendaciones originalmente categorizadas como no abordadas fueron re categorizadas como abstención.

• Ética

Este estudio se consideró exento por los comitésde ética de la investigación del Hospital para Niños Enfermos y la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.

• Asma

De 1381 citas, 473 estabanduplicadas. Después del examen inicial detítulos y resúmenes, se identificaron 125 documentos para una revisión de texto completo, y 118 fueron excluidos. Se identificaron 7 guías de asma.

Hubo 166 temas de recomendaciones, con 69 recomendaciones en =2 guías. La media (DE) de recomendaciones por guíafue 28 (16,3). La guía de asma delInstituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI en inglés) contenía la mayoría de los temas de recomendación en común con otras guías, totalizando 44 temas de recomendaciones. La guía del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP en inglés) contenía la menor cantidad, con solo 5 temas de recomendación. Hubo una media (DE) de 40,6 (16,5) temas de recomendación no abordados por guía.

El puntaje general de calidad AGREE II (puntuación total de 7) varió de 3 a 6 puntos. Las guías de la Red de Guías Intercolegiales Escocesas (SIGN en inglés) y laSociedad Torácica Canadiense (CTS en inglés) tuvieron el mejor puntaje general AGREE II de 6, y la guía de laSociedad Canadiense de Pediatría (CPS en inglés) tuvo el puntaje más bajo de 3.

Los puntajes k totales no ponderados y ponderados fueron ambos de 0,03(ICs 95%: -0,01 a 0,07 y -0,01 a 0,10, respectivamente). Ambas puntuaciones significaron solo un acuerdo leve. El acuerdo entre pares de guías fue pobre (Manual Australiano del Asma (AAH en inglés) y CTS, el puntaje k no ponderado: -0,15 [IC 95%: -0,28 a -0,02]; puntuación k ponderada: -0,2 [IC 95%: -0,04 a -0,01]) a regular (AAH y CPS, puntaje k no ponderado: 0,18 [IC 95%: 0,07 a 0,29]; puntuación k ponderada: 0,24 [IC 95%: 0,1 a 0,39]).

~ Análisis de sensibilidad 1

Cuando las recomendaciones originalmente categorizadas como no abordadasfueron recodificadas y analizadas como datos faltantes, el análisis k (tanto general como pareado) no pudo completarse debido al gran número de valores faltantes. Los temas clave de las recomendaciones de las 7 guías sobre el asma fueron discrepantes. En 31 casos, solo 2 guías contenían recomendaciones que podrían ser comparadas.

~ Análisis de sensibilidad 2

Cuando las recomendaciones originalmente categorizados como no abordadas fueron re categorizadas como ausentes, en general, los puntajes k ponderados y no ponderados mostraron un ligero acuerdo ( k en general no ponderado: 0,04 [IC 95%: 0 a 0,08]; ponderación global de ?: 0,12 (IC 95%: 0,06 a 0,19]). El acuerdo por pares varió de pobre a regular, de manera similar al análisis primario, aunque se notaron algunas diferencias en los pares de guías.

• Bronquiolitis

De 322 citas, 65 fueron duplicadas. Después de la pesquisa inicial de títulos y resúmenes, se identificaron 13 documentos y se adquirieron los textos completos. Se excluyeron 9 guías después de obtener los textos completos.Se identificaron 4 guías de bronquiolitis.

Hubo 46 temas de recomendaciones, con 21 temas provistos en =2 guías. El número medio (DE) de recomendaciones por guíafue 15 (2,7). La guía SIGN de bronquiolitis contenía la menor cantidad temas de recomendación en común con otras guías, totalizando 13 temas de recomendación. Las recomendaciones incluidas en la guía del Sistema Nacional de Salud Español (SNHS en inglés) también se abordaron todas en otras guías. Hubo una media (DE) de 6 (2,7) temas de recomendación no abordados por guía.