Alimentación complementaria

La alimentación complementaria (AC), según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2002, es "el proceso que comienza cuando la leche materna sola ya no es suficiente para cumplir con los requisitos nutricionales de los lactantes" por lo que "otros alimentos y líquidos son necesarios, junto con la leche materna" (1). Los alimentos complementarios son necesarios tanto por razones nutricionales como de desarrollo, y son una etapa importante en la transición de la alimentación con leche a los alimentos familiares.

El período de AC es uno de rápido crecimiento y desarrollo, cuando los bebés son susceptibles a deficiencias  y excesos de nutrientes, y durante el cual hay cambios marcados en la dieta con exposiciones a nuevas comidas, gustos y experiencias de alimentación. Sin embargo, en contraste con la gran literatura sobre alimentación con leche materna y fórmula, se ha prestado menos atención al período de AC, especialmente al tipo de alimentos administrados, o a si este período de importantes cambios en la dieta influye en la salud, el desarrollo o el comportamiento posterior.

La base de evidencia científica más limitada se refleja en la variación considerable de las recomendaciones y prácticas de AC entre y dentro de los países. Sin embargo, en los últimos años se ha publicado nueva evidencia, incluyendo datos de ensayos controlados aleatorizados (ECA). El propósito de este artículo es actualizar el documento de posición publicado por este Comité en 2008 (2).

Los autores revisaron las recomendaciones y prácticas actuales; resumieron la evidencia sóbrelos aspectos nutricionales y los efectos del momento y la composición de los alimentos complementarios en la salud a corto y largo plazo; proporcionaron asesoramiento a los profesionales de la salud; e identificaron áreas para futuras investigaciones.

Este artículo se centra en la AC en el contexto de la dieta general durante el primer año de vida en lactantes sanos nacidos a término que viven en Europa, generalmente en poblaciones afluentes; pero reconociendo que dentro de esta población existen grupos y familias con riesgo de mala nutrición y con diferentes riesgos de resultados de salud y enfermedad.

El artículo consta de 4 secciones, considerando diferentes aspectos de la AC: momento de incorporación, en relación a la disposición del desarrollo, la adecuación nutricional y los efectos sobre la salud; contenido, con respecto a los requerimientos nutricionales y sus efectos en la salud; método de alimentación; y prácticas dietéticas específicas.

˜ Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura hasta el 11 de marzo de 2016. Para cada resultado de interés relacionado con la AC se realizaron búsquedas en PubMed, la Biblioteca Cochrane, más listas de referencias de artículos seleccionados de publicaciones relevantes en inglés, incluyendo trabajos originales, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

Cuando fue posible se utilizaron revisiones sistemáticas, meta-análisis y documentos de orientación producidos por sociedades o grupos científicos de expertos, incluyendo las guías y documentos de posición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP).

La información sobre recomendaciones y prácticas de alimentación actuales también se identificó a partir de publicaciones oficiales de países individuales y de boca en boca. Los términos de búsqueda incluyeron, en primer lugar, los relacionados con la alimentación infantil y la AC, utilizando términos médicos principales ("lactancia materna", "fenómenos fisiológicos nutricionales infantiles”, "destete", "fórmula infantil") y otras palabras clave.

Estos se combinaron, según corresponda, con palabras clave relacionadas con el resultado o tema de interés (por ejemplo, infección, alergia, obesidad, estado del hierro/anemia, resultado cognitivo, preferencias alimentarias, resultados cardiovasculares). Los estudios identificados fueron heterogéneos en términos de tamaño de muestra y diseño, y la calidad de los datos varió para los diferentes resultados. Estos aspectos han sido considerados en las secciones pertinentes.

Se incluyó una revisión sistemática y meta-análisis sobre el momento de la introducción de alimentos alergénicos en la dieta infantil publicada en septiembre de 2016 porque ésta resumía los ensayos y estudios publicados antes del punto de corte para esta revisión de la literatura; el artículo también incluye datos de 3 ensayos publicados después de la fecha de corte solo en forma de resumen.

Definiciones

La lactancia materna exclusiva (LME) según lo definido por la OMS es cuando el bebé recibe solo leche materna y ningún otro líquido o sólido a excepción de gotas o jarabes que constan de vitaminas, suplementos minerales o medicamentos (3). Cualquier cosa que no sea leche materna es definida como un alimento complementario; por lo tanto, se considera que los lactantes que reciben fórmula infantil han iniciado la AC, incluso si es desde el nacimiento.

La inclusión de las fórmulas para lactantes como alimentos complementarios pretende enfatizar y alentar la lactancia materna. Sin embargo, como en el documento de posición anterior, y de acuerdo con una opinión más reciente de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (AESA) (4), el Comité considera esto como inútil e incluso confuso porque los lactantes que viven en Europa a menudo se alimentan con fórmulas infantiles desde las primeras semanas de vida, ya sea junto con la lactancia o como única dieta.

Aunque la preferencia de los autores es utilizar el término ""AC"" para incluir todos los alimentos sólidos y líquidos distintos a la leche materna o la fórmula infantil, se reconoce que los estudios revisados en el artículo utilizan diferentes definiciones, con muchos enfocando en la duración de la LME más que en la introducción de alimentos sólidos. A lo largo de este documento de posición, 4 meses equivalen a 17 semanas o al comienzo del quinto mes y 6 meses equivalen a 26 semanas o al comienzo del 7mo mes.

Antecedentes y recomendaciones actuales

Momento de introducción de los alimentos complementarios

La OMS recomienda la LME durante 6 meses, seguida de la introducción de la AC junto con la lactancia (3). Esta recomendación se basó en una consideración de la duración óptima de la LME y, como la fórmula para lactantes está definida por la OMS como un alimento complementario, no  se consideró la edad óptima para la introducción de alimentos sólidos en los lactantes alimentados con fórmula.

Una revisión sistemática de la duración óptima de la LME (5) encargada por la OMS en 2000 comparó los resultados de madres e hijos con LME durante 6 meses vs. LME durante 3 a 4 meses seguida de amamantamiento parcial junto con AC. De los 16 estudios elegibles, 7 eran de países de bajos ingresos y 9 de países de altos ingresos.

Solo 2 fueron ECAs que compararon diferentes recomendaciones de LME, ambos realizados en un entorno de bajos ingresos (6,7). En la actualización más reciente de la revisión sistemática y meta-análisis (8), se identificaron 23 estudios elegibles con 11 de países de bajos ingresos y 12 de países de altos ingresos; no se incluyeron nuevos ECAs.

La revisión concluyó que no hubo déficits en el crecimiento, ni efectos sobre la alergia con 6 meses de LME, pero no fue posible descartar que la LME sin suplementos de hierro durante 6 meses pudiera comprometer el estado hematológico en niños vulnerables.

Hubo algunos beneficios para las madres en ambientes de bajos ingresos en relación a los 6 meses de LME en términos de retraso en el retorno de la menstruación (en Honduras, Bangladesh, y Senegal) y de pérdida de peso posparto más rápida (en Honduras).

El hallazgo más relevante para los lactantes de países con ingresos más altos, sin embargo, fue la reducción del riesgo de 1 o más episodios de infección gastrointestinal con la LME por 6 meses en comparación con la LME durante 3 meses seguida de lactancia parcial a partir de entonces (odds ratio ajustado [OR] 0,61; Intervalo de confianza del 95% [IC] 0,41-0,93); esto provino del análisis observacional de datos de un ensayo de intervención con promoción de la lactancia materna en Bielorrusia (9).

Tras la revisión sistemática y la consulta de expertos de la OMS, en 2001, la Asamblea Mundial de la Salud revisó su recomendación de LME por 6 meses y amamantamiento parcial a partir de entonces. Las recomendaciones de la consulta de expertos hicieron hincapié en que se aplicaran a las poblaciones en lugar de a individuos y que las madres que no pudieran o no quisieran seguir esta recomendación también fueran aconsejadas para optimizar la nutrición de su bebé (4).

Muchos países posteriormente adoptaron esta recomendación para la duración de la LME, a veces con ciertos requisitos. Por ejemplo, Suecia y los Países Bajos sugieren que los bebés amamantados pueden recibir "alimentos de prueba" o "pequeños sabores" entre los 4 y 6 meses, pero que estos alimentos no deberían reemplazar a la leche (10,11). Otros países continuaron recomendando la introducción de la AC entre los 4 y los 6 meses (3).

Los revisores de la OMS destacaron la necesidad de ensayos aleatorios más grandes para evaluar diferentes recomendaciones sobre el momento de introducción de la AC. Hasta la fecha, solo se han publicado 3 ECAs (12-14), reflejando las dificultades prácticas y hasta cierto punto éticas de la realización de dicha investigación, en particular una vez que una recomendación ha sido hecha.

Solo 1 ensayo aleatorizado ha investigado el efecto de la introducción de alimentos sólidos a los 3 a 4 vs. 6 meses en 147 lactantes predominantemente alimentados con fórmula (15), y este estudio no informó ningún efecto de la intervención sobre el crecimiento, la composición corporal y la ingesta de energía o de nutrientes hasta los 12 meses de edad.

Recomendaciones sobre otros aspectos de la alimentación complementaria

La mayoría de las autoridades resaltan la importancia de proporcionar buenas fuentes de hierro durante la alimentación complementaria

En general falta evidencia sobre el momento óptimo para la introducción de alimentos individuales específicos, y por lo tanto, las recomendaciones varían según los países, reflejando los factores culturales y la disponibilidad de alimentos. La mayoría de los países recomiendan que la leche de vaca entera no sea introducida como bebida antes de los 12 meses de edad.

La mayoría de las autoridades resaltan la importancia de proporcionar buenas fuentes de hierro durante la AC, aunque las recomendaciones específicas varían según la población y el riesgo de deficiencia de hierro. Reconociendo que los bebés consumen alimentos y dietas en lugar de nutrientes individuales, algunos países europeos han traducido las recomendaciones de ingesta de nutrientes para lactantes y niños pequeños en guías dietéticas basadas en alimentos para ayudar a proporcionar a los cuidadores una indicación de alimentos apropiados para la edad a fin de cumplir con las necesidades dietéticas (16,17).

Práctica actual

Existen datos robustos limitados sobre las prácticas actuales de AC en los países europeos, pero la mayoría de las cifras publicadas sugieren que una minoría de madres mantiene la LME por 6 meses. Por ejemplo, Schiess y col. (18) reportaron datos sobre el momento de la introducción de la AC en bebés nacidos entre 2002 y 2004 en 5 países de la Unión Europea (Bélgica, Alemania, Italia, Polonia, España).

Los alimentos complementarios se introdujeron antes en los lactantes alimentados con fórmula (mediana de 19 semanas, rango intercuartílico 17-21) que en los bebés amamantados (mediana de 21 semanas, rango intercuartílico 19-24), con diferencias significativas entre países. Aproximadamente el 37% de los lactantes alimentados con fórmula y el 17% de los lactantes amamantados recibieron AC antes de los 4 meses de edad, con > 75% vs. > 50% recibiendo alimentos complementarios a los 5 meses y el 96% vs. el 87%  a los 6 meses completos, respectivamente.

Datos más recientes del Estudio de Alimentación Infantil del Reino Unido (19) indicó que el 17% de los niños nacidos en 2010 recibieron LME hasta los 3 meses, 12% hasta los 4 meses y solo el 1% hasta los 6 meses. En la República Checa, el 17% de las madres amamantaron hasta los 6 meses (20), con cifras de Suecia en 2013 del 40% hasta los 4 meses y del 9% hasta los 6 meses (21), y cifras del 2015 de los Países Bajos con un 47% de LME a los 3 meses y un 39% a los 6 meses (22). Es probable que factores culturales y económicos sean los responsables de las variaciones en la práctica entre y dentro de los países.

En contraste con la situación de los lactantes de países de bajos ingresos, es poco probable que la mayoría de los niños europeos experimenten deficiencias de macronutrientes durante el período de AC. En efecto, datos sobre la ingesta nutricional de lactantes de varios países europeos (16) sugirieron que la ingesta dietética de energía, proteínas, cloruro de sodio y potasio de los lactantes y niños pequeños es generalmente más alta de lo recomendado.

La misma revisión, sin embargo, concluyó que la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPIs), vitamina D y yodo son críticos en algunos lactantes y niños pequeños, y que algunos subgrupos en esta población pueden estar en riesgo de inadecuación. Las posibles consecuencias de esto se discuten en secciones posteriores.

Momento de la introducción de la alimentación complementaria

Maduración fisiológica y neurológica

Con respecto al neurodesarrollo, es probable que haya un rango en el que los bebés alcanzan las habilidades motoras necesarias para hacer frente de forma segura a los alimentos sólidos

La maduración fisiológica de la función renal y gastrointestinal necesaria para que un niño metabolice los alimentos distintos a la leche y los cambios del neurodesarrollo necesarios para una progresión segura y efectiva a una dieta mixta han sido revisados en varios informes (3,23).

Los datos disponibles sugieren que tanto la función renal como la función gastrointestinal son lo suficientemente maduras para metabolizar nutrientes de la AC a la edad de 4 meses y que, en un alto grado, la maduración gastrointestinal es impulsada por los alimentos ingeridos.

Con respecto al neurodesarrollo, es probable que haya un rango en el que los bebés alcanzan las habilidades motoras necesarias para hacer frente de forma segura a los alimentos sólidos. Las habilidades requeridas para que un bebé acepte y trague de forma segura alimentos tipo puré de una cuchara generalmente aparecen entre los 4 a 6 meses de edad (3), mientras que las necesarias para manejar alimentos más densos (semisólidos) o para autoalimentarse, como el enfoque popular de alimentación ""guiada por el bebé"" defendido actualmente en algunos países (ver a continuación), aparecerán más tarde en el primer año.

A partir de los 9 meses, la mayoría de los lactantes son capaces de alimentarse, beber de una taza usando ambas manos, y comer alimentos familiares con algunas adaptaciones (cortados en  pedazos del tamaño de un bocado, de una cuchara, o con los dedos).

Existe  alguna evidencia que sugiere que puede haber una ventana crítica para la introducción de alimentos sólidos grumosos, y que la falla de la introducción de tales alimentos para los 9 a 10 meses de edad se asocia con un mayor riesgo de dificultades de alimentación y consumo reducido de grupos de alimentos importantes como frutas y verduras más adelante (24,25). Por lo tanto, es importante por motivos de desarrollo y nutrición dar alimentos apropiados para la edad, de la consistencia correcta y mediante un método apropiado para la edad y el desarrollo del niño.

Adecuación nutricional de la lactancia materna exclusiva

La ingesta recomendada de nutrientes para los bebés durante los primeros 6 meses de vida se basa en la ingesta estimada de nutrientes de niños de término saludables amamantados y que crecen normalmente. Una revisión comisionada por la OMS (26) y un documento de opinión más reciente de la AESA (3) concluyeron que la LME por madres bien nutridas durante 6 meses puede satisfacer las necesidades de la mayoría de los bebés sanos en cuanto a energía, proteínas y la mayoría de las vitaminas y minerales (aparte de la vitamina K en las primeras semanas y de la vitamina D; ambas pueden abordarse con suplementos (27,28)).

El Panel de la AESA también señaló que la edad a la cual la LME proporciona insuficiente energía, sin embargo, no puede ser definida con los datos disponibles y que la introducción de la AC debe decidirse individualmente. La mayoría de los datos disponibles sobre la adecuación nutricional de la LME durante los primeros 6 meses proviene de madres y bebés que siguen esta práctica; este grupo es una minoría en todas las poblaciones y se debe tener precaución en la generalización de los hallazgos porque estas madres y sus hijos pueden no ser representativos del resto de la población.

En un estudio observacional utilizando isótopos estables para medir la ingesta de leche y el contenido energético de una forma no invasiva, Nielsen y col. (29) informaron que la ingesta de leche aumentó significativamente entre las 17 y 26 semanas en niños que eran amamantados, mientras que el contenido energético de la leche materna no cambió.

Todos los lactantes en el presente estudio crecieron normalmente de acuerdo con las tablas de crecimiento de la OMS y no hubo signos evidentes de "tensión" en el proceso de lactancia, demostrando una aparente adaptación fisiológica con la LME continua.

Sin embargo, este fue un grupo altamente seleccionado de madres -90% con un título universitario- y es incierto si sus datos pueden considerarse representativos del resto de la población. Dos ECAs han reportado el crecimiento en bebés aleatorizados a diferentes duraciones de LME.

En el estudio de Información sobre Tolerancia [IST] (13) 1303 niños británicos que fueron amamantados por al menos 3 meses fueron aleatorizados para introducir 6 alimentos complementarios alergénicos junto con la continuación de la lactancia o para seguir los consejos actuales del Reino Unido de LME por 6 meses.

La mediana de edad (percentilo 25, 75) al momento de la introducción de la AC fue de 16 (15, 17) semanas en el grupo de intervención y de 24 (21, 26) en el grupo control. El grupo de intervención tuvo un índice de masa corporal (IMC) más alto a los 12 meses (desviación estándar [DE] del puntaje del IMC 0,40 [DE 0,91] versus 0,29 [0,92] en el grupo control, P = 0.05), pero no hubo ninguna diferencia significativa en las mediciones antropométricas a la edad de 3 años.

En un pequeño ECA (n =100) realizado en un medio de altos ingresos en el que madres islandesas fueron aleatorizadas a 4 vs. 6 meses de LME, también se informó que no hubo diferencias en el crecimiento hasta los 6 meses de edad (12) o hasta la  edad preescolar (30) entre los grupos.

Según lo revisado recientemente por la SEGHNP (31), los lactantes y niños pequeños corren un riesgo particular de deficiencia de hierro porque su rápido crecimiento conduce a altos requerimientos del mismo. Dos ECAs (7,32) y 2 estudios observacionales ((33-35)  han investigado el efecto de la edad de introducción de la AC en los depósitos de hierro y/o en el riesgo de deficiencia de hierro y anemia.

Colectivamente, estos datos sugieren que puede haber algún efecto beneficioso de la introducción de la AC junto con la lactancia materna desde los 4 meses sobre los depósitos de hierro, incluso en poblaciones con bajo riesgo de deficiencia de hierro.

Sin embargo, la situación es complicada porque los depósitos de hierro dependen de un número de factores y pueden optimizarse por métodos distintos de la introducción más temprana de la AC, incluyendo el clampeo tardío del cordón umbilical (según lo recomendado por este comité (31)) y la suplementación con hierro en lactantes en riesgo tales como nacidos prematuros o con bajo peso. Independientemente del tiempo, es importante que los primeros alimentos complementarios administrados a niños que son amamantados proporcionen una buena fuente de hierro.

Debido a que la composición y los efectos en la salud de la leche materna difieren de los de la fórmula para lactantes, sobre una base teórica parece sensato dar recomendaciones diferentes sobre AC para niños amamantados vs. alimentados con fórmula. A pesar de estas consideraciones teóricas, idear e implementar recomendaciones separadas para la introducción de alimentos sólidos para bebés amamantados y alimentados con fórmula puede, sin embargo, presentar problemas prácticos y causar confusión entre los cuidadores.

Momento de introducción de la alimentación complementaria y resultados para la salud

• Infección

Aunque numerosos estudios han investigado las asociaciones entre la lactancia y el riesgo de infección, pocos han abordado específicamente el efecto de la duración de la LME o de la introducción de alimentos sólidos, y todos menos uno son observacionales. Los hallazgos son difíciles de comparar debido a las diferencias en las definiciones y la categorización de la lactancia materna, en la clasificación y las definiciones de infección y en los métodos de determinación de las variables de exposición y de resultado.

Sin embargo, colectivamente, los estudios observacionales sugieren que una LME más prolongada puede proteger contra la infección y la hospitalización por infección en bebés en ambientes de altos ingresos con acceso a servicios de suministro de agua limpia y a una AC segura. Importante para la práctica, en el Estudio de Cohorte de Nacimiento del Milenio del Reino Unido (43), se demostró que fue la introducción de las fórmulas infantiles, no los alimentos sólidos, lo que predijo una mayor probabilidad de ingreso hospitalario.

El riesgo mensual de hospitalización no fue significativamente mayor en los que habían recibido sólidos en comparación con los que no (para diarrea, OR ajustado 1,39; IC 95%: 0,75 a 2,59; para infección del tracto respiratorio inferior, OR ajustado 1,14, IC 95% 0,76-1,70), y el riesgo no varió significativamente según la edad de inicio de los sólidos.

Más recientemente, el ECA IST, en el que la duración media de la LME fue de 16 semanas en el grupo de intervención y de 24 semanas en el grupo control, halló que la infección del tracto respiratorio superior informada por los padres en el período de 4 a 6 meses de edad fue significativamente mayor en el grupo intervención, pero no hubo diferencias significativas para la infección del tracto respiratorio inferior, bronquiolitis u otras infecciones, ni para la diarrea reportada por los padres entre los grupos (media [DE] de días afectados entre los 4 y 6 meses 0,62 [0,06] para el grupo intervención vs. 0,66 [0,08] para los controles, P = 0,7).

Curiosamente, los bebés en el grupo de intervención consumieron la mayor parte de su AC como alimentos sólidos; el uso de fórmula infantil fue bajo, con solo un 10,5% consumiendo > 300 ml/día a los 6 meses (13,44). Por lo tanto, estos hallazgos son consistentes con los resultados del Estudio de Cohorte de Nacimiento del Milenio al sugerir que la introducción de sólidos junto con la lactancia materna puede no dar lugar a un aumento en el riesgo de infección, a excepción de la  infección del tracto respiratorio superior.

• Alergia

El desarrollo de tolerancia inmune a un antígeno puede requerir una exposición repetida

Paradójicamente, muchos países de altos ingresos han observado un aumento de las tasas de alergia a los alimentos, a pesar de los consejos para restringir y retrasar la exposición a alimentos potencialmente alergénicos, incluyendo leche de vaca, huevo, pescado, gluten, maní y semillas. Por otra parte, los países en los que los maníes se usan comúnmente como alimentos de destete, como Israel (45), tienen una baja incidencia de alergia al maní.

Estas observaciones han provocado más investigación sobre la hipótesis de que el desarrollo de tolerancia inmune a un antígeno puede requerir una exposición repetida, tal vez durante una ventana temprana crítica, y tal vez modulada por otros factores dietéticos, incluida la lactancia.

Las revisiones sistemáticas han concluido que existe evidencia de un mayor riesgo de alergia si los sólidos se introducen antes de los 3 a 4 meses, pero no hay evidencia de que el retraso de la introducción de alimentos alergénicos más allá de los 4 meses reduzca el riesgo de alergia, ya sea para bebés de la población general o para aquellos con antecedentes familiares de atopia (46). Datos observacionales también sugieren un mayor riesgo con la introducción tardía de ciertos alérgenos (47). Sin embargo, es imposible en estos estudios excluir la causalidad inversa como una explicación de las asociaciones observadas.

Actualmente están disponibles datos de una serie de ensayos aleatorizados que investigaron las relaciones entre el momento de introducción de alimentos alergénicos y la alergia posterior. Una revisión sistemática y meta-análisis reciente (48) concluyó  a partir de la evidencia de 5 ensayos (1915 participantes) que la introducción temprana del huevo a los 4 a 6 meses se asoció con un riesgo reducido de alergia al huevo (razón de riesgo [RR] 0,56 [IC 95% 0,36-0,87], P = 0,009), con hallazgos similares en estudios realizados en poblaciones con riesgo normal, alto riesgo, y muy alto riesgo de alergia. Dos de los ensayos informaron que los bebés expuestos primero al huevo en forma pasteurizada sin procesar pueden experimentar reacciones alérgicas severas debido a una sensibilización previa, pero esto no fue reportado en ensayos con huevo cocinado o calentado.

El meta-análisis también concluyó mediante evidencia moderada de 2 ensayos (1550 participantes; 1 riesgo normal) [13 (IST)], 1 de alto riesgo (49) [Aprendiendo Temprano sobre la Alergia al Maní (ATAM)]) que la introducción temprana del maní a los 4 a 11 meses se asoció con un riesgo reducido de alergia al maní (RR 0,29 [IC 95%] 0,11-0,74], P = 0,009). El seguimiento de los niños del ensayo ATAM a los 6 años, después de un período de 12 meses de evitación del maní, no halló ningún aumento en la prevalencia de la alergia al maní en el grupo de intervención (50).

En base a esta prueba, los consejos provisionales de 10 Asociaciones de Alergia Pediátrica internacionales recomendaron que los lactantes con alto riesgo de alergia al maní según lo definido en el estudio ATAM deben ser expuestos tempranamente al maní (51) con posterior evaluación por parte de un especialista apropiadamente entrenado.

Con respecto al momento de la introducción del maní, aunque los bebés en el ensayo ATAM fueron reclutados entre los 4 y 11 meses, un análisis post hoc indicó que el porcentaje de sujetos con resultados positivos en la prueba cutánea aumentó progresivamente a medida que aumentó la edad de enrolamiento (52); por lo tanto, la introducción del  maní más cerca de la edad de 4 a 6 meses resultó en la introducción de más lactantes no sensibilizados con un riesgo reducido de reacción al maní.

La tercera conclusión del meta-análisis fue que hubo evidencia de certeza baja a muy baja de que la introducción temprana del pescado se asoció con una reducción de la sensibilización alérgica y la rinitis. No se identificaron asociaciones entre la edad de introducción de alimentos alergénicos y otras enfermedades alérgicas o autoinmunes.

Los autores concluyeron que los hallazgos de la revisión sistemática no deberían conducir automáticamente a nuevas recomendaciones para alimentar a todos los bebés con huevo y maní, y hay una serie de cuestiones a considerar en la práctica, incluyendo la aceptabilidad de los padres y los aspectos logísticos de la detección de los lactantes con alto riesgo.

Sin embargo, estos hallazgos son consistentes con los consejos de que no es necesario retrasar la introducción de alimentos alergénicos para después de los 4 meses. Es importante destacar que el estudio IST mostró que la introducción temprana (a los 3 a 4 meses) de 6 alimentos alergénicos en bebés con riesgo normal fue segura y no tuvo un efecto perjudicial aparente sobre la lactancia materna; > 96% de los bebés en ambos grupos de intervención y control todavía estaban siendo amamantados a los 6 meses y > 50% a los 12 meses (44).

• Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno en el que el consumo de gluten en un individuo genéticamente susceptible da como resultado una reacción autoinmune que afecta el intestino y otros órganos. Afecta aproximadamente del 1% al 3% de la población general en gran parte del mundo, a excepción de poblaciones como en el sudeste asiático en las que los alelos de riesgo del antígeno leucocitario humano (antígeno leucocitario humano-DQ2 y/o DQ8) son raros.

Ha habido una considerable discusión sobre si las prácticas de alimentación infantil - especialmente la edad de introducción del gluten y la lactancia - pueden prevenir la aparición de EC. En 2008, en base a la evidencia disponible obtenida exclusivamente a partir de estudios observacionales, la SEGHNP concluyó que es prudente evitar tanto la introducción temprana (< 4 meses de edad) como tardía (= 7 meses de edad) del gluten, e introducir el gluten mientras el bebé todavía está siendo amamantado, porque esto puede reducir no solo el riesgo de EC, sino también de diabetes mellitus tipo 1 y de alergia al trigo (2). Sin embargo, dos ECAs recientes examinaron el efecto de la edad de introducción del gluten sobre el riesgo de desarrollar autoinmunidad para EC o EC durante la infancia en niños con riesgo genético para EC.

La evidencia de estos ECAs mostró que la edad de introducción del gluten en la dieta del lactante afectó la incidencia de cada uno durante los primeros 2 años, pero no la incidencia acumulada y la prevalencia de EC durante la infancia, lo que indica que la prevención primaria de la EC mediante la variación del momento de la introducción del gluten no es posible en la actualidad (53,54).

Una revisión sistemática que evaluó la evidencia de estudios prospectivos observacionales publicados hasta febrero de 2015 también concluyó que la lactancia materna, en cualquier momento o en el momento de introducción del gluten, no tuvo un efecto preventivo en el desarrollo de autoinmunidad para EC o de EC durante la infancia (55).

La SEGHNP ha publicado recientemente recomendaciones actualizadas sobre la introducción del gluten en bebés y el riesgo de desarrollar EC durante la infancia (56), concluyendo que ni la LME ni la lactancia durante la introducción del gluten han demostrado reducir el riesgo de EC; el gluten puede ser introducido en la dieta del bebé en cualquier momento entre los 4 y 12 meses de edad; y en base a datos de observación que apuntan a la asociación entre la cantidad ingerida de gluten y el riesgo de EC, el consumo de grandes cantidades de gluten debe evitarse durante las primeras semanas después de la introducción del gluten y durante la infancia.

Sin embargo, las cantidades óptimas de gluten que se introducirán al destete no han sido establecidas. Aunque el riesgo de inducir EC a través de una dieta conteniendo gluten se aplica exclusivamente a personas que portan al menos uno de los alelos de riesgo de EC, dado que los alelos de riesgo genético generalmente no son conocidos en el lactante al momento de la introducción de alimentos sólidos,  las recomendaciones se aplican a todos los bebés.

•  Diabetes mellitus tipo 1

Una revisión sistemática reciente (57) sobre la posible relación entre las prácticas de alimentación infantil y el posterior desarrollo de diabetes tipo 1 identificó 9 publicaciones. La lactancia materna en el momento de la introducción del gluten, en comparación con la introducción del gluten después del destete, no redujo el riesgo de desarrollar autoinmunidad para la diabetes tipo 1 o diabetes tipo 1.

En niños con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 1, la introducción del gluten a < 3 meses en comparación con la introducción del gluten a > 3 meses de edad se asoció con un mayor riesgo de autoinmunidad para diabetes tipo 1, pero más allá de los 3 meses de edad la introducción del gluten no tuvo ningún efecto sobre el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. La evidencia proviene principalmente de estudios observacionales, destacando la necesidad de contar con datos más sólidos de ECAs.

• Crecimiento y composición corporal

Los ECAs que compararon el crecimiento infantil en sujetos asignados al azar a 4 vs. 6 meses de LME en Honduras (58) e Islandia (12) no informaron un efecto a corto plazo, en consistencia con los hallazgos de un estudio aleatorizado de introducción de alimentos sólidos a los 4 o 6 meses de edad en bebés alimentados con fórmula (15).

Los datos sobre los efectos de la edad en la introducción de la AC y los resultados de crecimiento u obesidad más allá de los 12 meses de edad provienen casi exclusivamente de estudios observacionales. La interpretación de estos datos es complicada por el hecho de que las prácticas de alimentación infantil pueden estar influenciadas por el crecimiento infantil y la ingesta de energía, dado que se ha hallado que el peso, el aumento de peso y la ingesta de energía del bebé predicen una edad más temprana de introducción de los alimentos sólidos (59).

Una revisión sistemática reciente (60) identificó 26 estudios elegibles y concluyó que la mayoría, incluyendo el único ECA y 5 estudios de alta calidad con un ajuste robusto para los factores de confusión, no mostró asociación entre la edad de introducción de los  sólidos y la antropometría o el riesgo de obesidad posterior. Sin embargo, la evidencia de 2 estudios grandes y de buena calidad sugirió un aumento posterior del riesgo de obesidad asociado con la introducción temprana de sólidos (<4 meses) y un tercer estudio de buena calidad confirmó esta asociación en lactantes alimentados con fórmula pero no alimentados con leche materna.

Ninguno de los 4 estudios de buena calidad proporcionó pruebas de algún efecto protector clínicamente relevante con el retraso de la introducción de alimentos sólidos de los 4 a 6 a > 6 meses de edad. De acuerdo con esto, los datos de seguimiento recopilados hasta la edad preescolar de bebés islandeses aleatorizados a 4 en comparación con 6 meses de LME también informaron una falta de diferencia significativa en las medidas antropométricas o en el riesgo de sobrepeso y obesidad entre grupos (30), mientras que los datos del ECA IST mostraron un mayor IMC en el grupo de intervención a los 12 meses (DE puntaje IMC 0,40 [SD 0,91] vs. 0,29 [0,92]) en el grupo control, P = 0,05, pero no diferencias significativas en mediciones antropométricas a la edad de 3 años (13).

• Neurodesarrollo

Se desconoce el período crítico durante el cual el suministro dietético de nutrientes específicos puede influir en la maduración de la función cortical y específicamente si esta ventana se extiende al período de AC. El seguimiento de recién nacidos islandeses aleatorizados a 4 vs. 6 meses de LME no informó diferencias significativas en los resultados de desarrollo en las pruebas de evaluación preescolar de rutina o en las medidas informadas por los padres (Cuestionario de Evaluación para Padres Sobre el Estado del Desarrollo a los 18 meses y Cuestionario de Evaluación para Padres Sobre el Estado del Desarrollo más el Brigance Screens-II a los 30-35 meses) entre grupos (61).

Del mismo modo, en un análisis de observación, los niños de un gran estudio PROBIT que fueron amamantados durante 3 a 4 vs. 6 meses no difirieron en su coeficiente intelectual medido a la edad de 6 años (62).

Contenido dietético de la alimentación complementaria y efecto en los resultados de salud

Una dieta baja en grasas generalmente dará como resultado una dieta con poca densidad energética

Los requisitos nutricionales de los lactantes entre los 6 y 12 meses de edad se basan en datos de una combinación de fuentes, que incluyen la ingesta observada de nutrientes de lactantes aparentemente sanos y que crecen normalmente, y un enfoque factorial (16). Los requisitos de la AC se calculan como la diferencia entre los nutrientes proporcionados por la leche materna y el requisito total estimado.

Sin embargo, este enfoque puede ser problemático porque la mayoría de los lactantes, especialmente en poblaciones de mayores ingresos, no reciben leche materna durante los segundos 6 meses de vida. Los nutrientes proporcionados por las fórmulas infantiles y las fórmulas de continuación difieren de los proporcionados por la leche materna durante este período, especialmente para proteínas y hierro, y por lo tanto, variará la cantidad teórica que necesita ser proporcionada por la AC. Por lo tanto, la principal fuente de leche del bebé es un importante determinante de la cantidad de nutrientes que se requieren en la AC.

La ingesta de grasa es un determinante importante del suministro de energía, y los requerimientos de energía permanecen altos durante el primer año de vida. Una dieta baja en grasas generalmente dará como resultado una dieta con poca densidad energética, lo que puede significar que la cantidad total de alimentos necesarios para cumplir con los requisitos de energía sea tan grande que el lactante sea incapaz de comer lo suficiente (63,64).

Por el contrario, una dieta alta en grasas (con contenido de grasa > 50%) puede conducir a una reducción de la diversidad de la dieta. Un panel de la AESA recomendó que la grasa debe constituir el 40% de la ingesta de energía entre los 6 a 12 meses de edad, incluyendo el 4% de la energía del ácido linoleico, el 0,5% del ácido alfa-linolénico y 100 mg/día de ácido docosahexaenoico (ADH) (16).

Para los 6 meses de edad, las reservas endógenas de hierro del bebé se han agotado y la necesidad de hierro exógeno aumenta rápidamente ya que el requerimiento fisiológico por kg de peso corporal es mayor que más tarde en la vida. En base a cálculos teóricos, la SEGHNP CoN sugirió recientemente que el requerimiento de hierro en la dieta debe ser de 0,9 a 1,3 mg/kg^-1/-1 de los 6 a los 12 meses de edad (31), en consistencia con las recomendaciones de otras autoridades para lactantes de 6 a 12 meses que varían de 6 a 11 mg/día (16).

Las necesidades dietéticas estimadas relativamente altas pueden no ser alcanzables en la práctica sin utilizar alimentos fortificados, fórmulas suplementadas con hierro, o suplementos de hierro. El requerimiento puede, sin embargo, ser menor si se utilizan fuentes de hierro biodisponibles, como la carne roja.

El hierro dietético está disponible en formas Hem y no Hem. El hierro Hem se encuentra en la hemoglobina y la mioglobina de alimentos de origen animal, especialmente carne roja, hígado y vísceras. La absorción de hierro de fuentes Hem es de aproximadamente el 25% y no se ve afectada por factores dietéticos tales como el ácido ascórbico, aunque el hierro Hem por sí mismo puede mejorar la absorción de hierro de fuentes no Hem.

Las fuentes de hierro no Hem incluyen legumbres (p. ej., maníes secos, porotos, lentejas, garbanzos), nueces, vegetales de hojas verdes, frutas secas y alimentos fortificados con hierro, como ciertos panes y productos a base de cereales. Los facilitadores de la absorción incluyen leche humana, proteínas de la carne, ácidos ascórbico y cítrico, y productos vegetales fermentados, mientras que los inhibidores incluyen cacao, polifenoles, fitatos, taninos, fibra dietética, calcio y leche de vaca (65).

Estudios que investigan los efectos de diferentes prácticas de AC y fuentes de hierro sobre el estado del hierro se resumen en el contenido suplementario (66- 69). Como se resume en el documento de posición de la CoN sobre los requisitos de hierro de bebés y niños pequeños (31), existe alguna evidencia de que la AC con un alto contenido de carne aumenta la concentración de hemoglobina. Un ECA informó que la alta ingesta de carne tuvo un efecto similar en el estado del hierro que la de cereales fortificados con hierro, aunque la ingesta diaria de hierro de los cereales fue 5 veces mayor (67).

Los datos piloto del mismo estudio, sin embargo, sugirieron posibles efectos de la intervención sobre la microbiota planteando la hipótesis de que proporcionar grandes cantidades de hierro en una forma que no se absorbe fácilmente podría tener consecuencias adversas. Los estudios observacionales también sugieren que los lactantes que consumen grandes volúmenes de leche de vaca tienen un mayor riesgo de deficiencia de hierro y anemia, probablemente reflejando tanto el bajo contenido y biodisponibilidad del hierro de la leche de vaca como el desplazamiento de otros alimentos ricos en hierro (70,71).

Crecimiento y composición corporal

• Ingesta de macronutrientes

El consumo excesivo de alimentos complementarios con alta concentración de energía puede inducir a un excesivo aumento de peso en la infancia, que a su vez se ha asociado con un riesgo 2 a 3 veces mayor de obesidad en la edad escolar y en la niñez (72,73).

Una revisión de la literatura teniendo en cuenta la cantidad y calidad de la ingesta de grasa entre los 6 y 24 meses de edad llegó a la conclusión de que la cantidad de grasa no muestra asociaciones con los resultados posteriores en la salud, y que las dietas relativamente altas en grasas no parecen ser dañinas. También destacó la necesidad de más investigación sobre los efectos de la calidad de la grasa en los resultados de salud (74).

Una revisión sistemática sobre la ingesta de proteínas entre los 0 y los 18 años de edad y su relación con la salud llevada a cabo para las quintas Recomendaciones Nutricionales Nórdicas (75) con bibliografía revisada hasta diciembre 2011, concluyó que había pruebas convincentes (grado 1) de que la mayor ingesta proteica en la infancia y la primera infancia se asoció con mayor crecimiento y mayor IMC en la infancia, particularmente cuando el porcentaje de energía de la proteína (%EP) a los 12 meses de edad estaba entre el 15% y el 20%.