1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR) | 14 ENE 18

Caso clínico XXXIV ¿Cuál es su diagnóstico? (RESOLUCIÓN)

Paciente varón de 40 años de edad, HIV con pancitopenia, y síndrome febril
Presentación del caso

Presentación caso clínico: Virginia Rahi1. Discusión: Melisa Realini1. Presentación e informe de necropsia: Luciana Battipiede2, Gabriela Pairola2, Ana Lía Nocito2 Autores: Walter Sacchi1, Francisco Consiglio1, Diego Bértola1, Liliana Negro Marquinez1, Roberto Parodi1, Alcides Greca1. 1Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.  2Cátedra de anatomía y fisiología patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Presentación caso clínico: Virginia Rahi. Residente de 2° año de Clínica Médica.


ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 40 años de edad, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por malestar general y fiebre a predominio nocturna. El cuadro se acompaña de algunos episodios de diarrea no disenteriforme y vómitos alimenticios.  Del  mismo tiempo de evolución presenta sudoración nocturna y pérdida de peso de aproximadamente 2 kg. Niega otros síntomas acompañantes.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

  • Ex presidiario (privado de la libertad hasta 18 meses previos a la internación).
  • Tabaquista y etilista ocasional.
  • Consumidor de cocaína inhalatoria.
  • Viajes frecuentes a países de América Central
  • Padre: fallecido de neoplasia ósea, se desconocen más datos. Madre, hijos y hermanos vivos, sanos.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente vigil. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 120/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 136 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 39,3ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados, petequias en paladar. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Múltiples tatuajes.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales: testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato uretral.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio:

Frotis de sangre periférica:

  • Orina completa (día 0): amarillo. Límpido. PH 6. Densidad 1004. Sedimento normal.
     
  • Rx tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Impresiona imágenes areolares bilaterales. Fondos de saco costofrénicos libres.
     
  • ECG: ritmo regular, sinusal. FC 140 lpm. PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. QT 0,36 seg. AQRS +20°. Sin signos de isquemia aguda, sin trastornos deconducción.
     
  • Test rápido HIV: positivo.
     
  • Hemocultivos por dos: negativos definitivos.
     
  • Serología HIV: reactivo. Carga viral HIV: 781.000 copias/ml. Recuento de linfocitos CD4: 8 cel/ul.
     
  • Serología VHB-VHC, VDRL, Chagas: no reactivas.
     
  • IgM para CMV y VEB: no reactivas.
     
  • Perfil del hierro: ferremia: 63 ug/dl. Transferrina 196,7 ug/dl. %Sat: 32 %. Ferritina 1423 ng/ml.
     
  • Citofisicoquímico de LCR: presión apertura: 10 cmH20. Cristal de roca. Glucorraquia 0,55 g/l. Proteínas 0,39 g/l. Pandy negativo. Elementos 27/mm3. VDRL en LCR no reactiva. Cultivo
    bacteriológico negativo. Cultivo micológico negativo.
     
  • Orina completa: > 20 leucocitos/campo. Piocitos. Abundantes gérmenes.
     
  • Urocultivo: Salmonella no tiphy, recuento > 104. Sensible: ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina.
     
  • Coprocultivo: Salmonella no tiphy. Igual sensibilidad a urocultivo.
     
  • CA 19-9: 18,7 U/ml (0,6-39).
     
  • Videocolonoscopía: progresa hasta sigma. Mucosa normal. Cultivo mucosa intestinal: Escherichia coli. Biopsia de sigma y recto: leve recto-colitis crónica sin distorsión arquitectural. No se reconocen microorganismos con coloración especial. Sin signos de especificidad  ni transformación maligna.
     
  • Anticuerpos: IgA total: 380 mg/dl. IgA antiendomisio, IgA antigliadina, IgA antitransglutaminasa tisular: negativas.
     
  • Hemocultivos seriados por 6: 2 positivos para Salmonella. Sensible: ampicilina, ciprofloxacina, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, cefazolina. 1 positivo para Staphylococcus epidermidis meticilino sensible. 3 negativos.
     
  • Parasitológico seriado de materia fecal: Blastocystis hominis. Escasa cantidad de leucocitos. Negativo para Cryptosporidium.

EVOLUCIÓN:

Al ingreso se diagnostica infección por virus de la inmunodeficiencia humana (linfocitos CD4: 8 cél/ul). Se  interpreta inicialmente como síndrome febril sin foco claro asociado a pancitopenia por lo que se toman cultivos y se mantiene conducta antibiótica expectante.

Día 10 de internación se inicia tratamiento antirretroviral.

El paciente evolucionó febril persistente con regular estado general. Se realizaron múltiples estudios complementarios: toma de muestras para cultivos (sin aislamientos al ingreso); lavado bronquioalveolar (BAL); punción biopsia de médula ósea (PBMO); examen de líquido cefalorraquídeo sin hallazgos de jerarquía.

Se realizaron diversos estudios por imágenes: ecografía abdominal que impresiona dilatación del colédoco; tomografía de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de hepatoesplenomegalia sin otros hallazgos. Se solicitó Colangio-RMI para mejor evaluación de vía biliar sin alteraciones a dicho nivel pero con hallazgo incidental de lesiones hiperintensas a nivel de columna dorso-lumbar.

 

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