Infecciones de huesos y articulaciones

Las Guías para Infecciones Óseas y Articulares (Guías ESPID) de La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud que cuidan a niños con infecciones óseas y articulares (IOAs). Aunque las IOAs pueden incluir una amplia gama de presentaciones, estas guías se centrarán en la "IOA hematógena aguda en niños", con énfasis en las infecciones bacterianas.

Las guías ESPID son recomendaciones de práctica basadas en consenso desarrolladas de manera sistemática que pretenden ser claras, válidas y confiables, presentadas con aplicabilidad clínica. Dado que la evidencia a partir de ensayos controlados aleatorios grandes es poco frecuente o inexistente, las declaraciones y recomendaciones de práctica proporcionadas aquí con frecuencia reflejan el proceso de consenso de expertos en base a la mejor práctica actual.

Aunque estas pautas incluyen recomendaciones basadas en evidencia y opiniones para el diagnóstico y manejo de niños con IOA, estas pautas pueden no proporcionar la mejor solución clínica y no están destinadas a servir como un sustituto del criterio clínico de los médicos en casos individuales o para establecer un protocolo válido para todos los niños con estas infecciones. En consecuencia, no representan el "único" enfoque apropiado para niños con este tipo de infección.

Amablemente los autores refieren a la versión completa disponible en internet (Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/INF/C729) para más información sobre las fuentes utilizadas, estrategias de búsqueda de la literatura, metodología de desarrollo de las guías y el Equipo de Revisión de la ESPID.

Los autores de estas Guías ESPID han hecho considerables esfuerzos para garantizar que la información en la que se basan sea precisa y actualizada. Se recomienda encarecidamente a los usuarios de estas pautas confirmar que la información contenida en ellas, especialmente las dosis de medicamentos, sea correcta mediante fuentes independientes. La ESPID y los autores de estas guías no aceptan ninguna responsabilidad por inexactitudes, información percibida como engañosa o el resultado de cualquier régimen de tratamiento detallado en las pautas.

2. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LAS IOAs

Hay escasez de datos de ensayos clínicos o estudios de cohortes prospectivos para informar sobre el diagnóstico y manejo de la IOA en niños. La mayoría de los datos se derivan de estudios observacionales retrospectivos de variable calidad. Por lo tanto, la ESPID decidió aplicar una calificación simple de las declaraciones de práctica en esta guía (ver notas a continuación).

3. EPIDEMIOLOGÍA

Las infecciones musculoesqueléticas involucran huesos, músculos y articulaciones y son una causa importante de morbilidad y mortalidad en ciertas circunstancias o entornos en niños de todo el mundo.^1,2 La IOA hematógena aguda en niños puede manifestarse clínicamente como OM, AS, ambas combinadas (OM-AS) o piomiositis. La espondilodiscitis pediátrica es poco común y representa el 1%-2% de todos los niños con OM. La piomiositis puede complicar una IOA y también puede ser una infección primaria sin la coexistencia de IOA.

3.1. Guías europeas

Europa es un grupo de países con grandes diferencias de población, cultura, riqueza y servicios de salud. Todas las variaciones de la enfermedad se ven afectadas por diferencias en la epidemiología de los patógenos y la resistencia bacteriana, diferencias en la presentación de las cohortes reportadas entre regiones, enfoques médicos de enfermedades infecciosas, posibilidades de cuidado médico, etc.

Para tratar las variaciones en la disponibilidad de recursos, este documento tiene como objetivo proporcionar opciones de herramientas diagnósticas y de tratamiento. En la versión completa (Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/INF/C729) puede observarse la incidencia de IOA en varios países europeos (entre 1,4 y 22 por 100.000 personas). Las diferencias en la incidencia también pueden estar relacionadas con la diferente capacidad para alcanzar diagnósticos etiológicos y métodos de vigilancia.

3.2. Predisposiciones / Factores de riesgo

La mayoría de las IOAs no tienen una condición predisponente y ocurren en niños generalmente sanos. En situaciones específicas, se han descripto las siguientes asociaciones:

4. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

• La mayoría de las IOAs en los niños son de origen hematógeno, y ese es el enfoque de estas pautas. Con mucha menos frecuencia que en adultos, las IOAs en niños pueden ser secundarias a una infección adyacente, material protésico o traumatismo.
• Por razones prácticas, se considera generalmente IOA "aguda" y "subaguda" a aquella con un historial < 2 semanas y 2 semanas a 3 meses, respectivamente.

4.1. Agentes causales y resistencia bacteriana

• La prevalencia de diferentes patógenos hallados en varios países europeos es el principal factor que influye en el régimen antibiótico en la IOA. Algunos puntos importantes son una mayor incidencia de SAMR adquirido en la comunidad (SAMR-AC) en algunos países como Rumania o Grecia, o diferencias importantes en la incidencia de K. kingae en algunos países (es decir, muy baja en Escandinavia y bastante alta en España, Francia o el Reino Unido). Un reciente estudio pediátrico europeo sobre enfermedad invasiva por S. aureus mostró una prevalencia de SAMR del 8%.²² Se ilustran los patógenos más comunes por edad en la IOA aguda.
   
• La OM y la AS son causadas con mayor frecuencia por S. aureus, seguidas por K. kingae o Streptococcus grupo A dependiendo de la edad y otros factores de riesgo, o la ubicación geográfica. En algunos estudios, K. kingae es la segunda (o incluso la primera) etiología más común después del S. aureus en niños < 5 años de edad donde se ha realizado reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en tiempo real.^5,24-27
   
• Los patógenos involucrados con menos frecuencia en estas infecciones son Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), entre otros.
  .
   
• Streptococcus del grupo B y Escherichia coli son patógenos importantes en recién nacidos
• En ciertas áreas, un número variable pero considerable de casos son causados por SAMR-AC.

Patógenos más comunes por edad en la IOA aguda

5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La "presentación clásica" de la IOA es fiebre, signos de dolor o edema localizado y limitación del movimiento o cojera.

5.1. Síntomas generales

Existe una superposición considerable en los síntomas de la OM, la AS y la piomiositis: la OM frecuentemente tiene un comienzo más insidioso; la AS se presenta más frecuentemente con fiebre, edema y disminución del rango de movimiento, excepto cuando se trata de articulaciones ocultas, como sacroilíacas o vértebras; y la piomiositis del psoas también puede ser muy difícil de diagnosticar. Otros síntomas son los siguientes:

• Claudicación o falta de soporte de peso
• Negación a utilizar la extremidad y/o disminución del rango de movimiento⁶
• Inicio agudo o subagudo de las molestias: AS 2-4 días^5,29 y OM 6-7 días^5,29
• Fiebre presente en 30%-40% de los casos^1,5,6,30
• En recién nacidos y bebés pequeños solo síntomas inespecíficos

Una revisión sistemática de la literatura de 2012³⁰ de estudios pediátricos sobre OM mostró:

• 81% dolor
• 70% signos y síntomas localizados
• 62% fiebre
• 50% rango de movimiento reducido
• 50% soporte de peso reducido.

5.2. Síntomas específicos según localización

En niños con IOA, la infección puede afectar cualquier hueso, músculo o articulación. Lo más común es el compromiso de los huesos largos y las articulaciones de los miembros inferiores^4-6. La OM multifocal se observa en 5% -10% de los lactantes (especialmente recién nacidos y lactantes pequeños).^6,31 El dolor en la OM tiende a ser más localizado. La sensibilidad, el enrojecimiento y el edema son más comunes en la AR. La piomositis, cuando involucra músculos alrededor de la articulación de la cadera, puede imitar a una AR.³²

6. DIAGNÓSTICO

En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina

6.1. Pruebas de laboratorio

En caso de sospecha de IOA, normalmente se recomiendan las siguientes pruebas: hemograma completo, PCR y eritrosedimentación.

En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina.^39-41 La tinción de Gram puede ser muy informativa, tanto para el líquido sinovial como para la potencial biopsia/aspiración ósea. Esta prueba es especialmente importante porque los cultivos pueden ser negativos. La citología del fluido sinovial no se considera mandatoria porque sus hallazgos se superponen con otras enfermedades.

6.2. Microbiología

Siempre deben realizarse hemocultivos antes de instaurar el tratamiento antibiótico. El uso de frascos de hemocultivo para cultivar fluido sinovial y exudados óseos en los últimos años ha dado lugar al reconocimiento de K. kingae como una de las causas más comunes de IOA en niños < 5 años de edad en regiones o países seleccionados.⁴⁵

En los últimos años, los métodos de amplificación de ácidos nucleicos (ej., RCP convencional y en tiempo real) también han mejorado la detección de bacterias no aisladas por cultivo.^25,45 Esto puede ser muy importante cuando hubo uso previo de antibióticos (la RCP de líquido sinovial sigue siendo diagnóstica hasta 6 días después del inicio del antibiótico) o para un patógeno en el que los métodos de diagnóstico siguen siendo subóptimos.^{12,13,24-26,45} K. kingae es identificado principalmente a través de RCP eubacterial utilizando cebadores de ARN ribosomal dirigidos al gen del ARN ribosómico 16S. Los cebadores más específicos pueden aumentar la sensibilidad de la RCP para detectar Kingella.^12,13,24

El diagnóstico etiológico es muy recomendable, aunque el S. aureus es tan común que un tratamiento empírico anti SAMS/SAMR por lo general funcionaría bien, especialmente en niños = 5 años de edad. Aunque la mayoría de los casos de IOA con cultivo negativo pueden ser tratados exitosamente con antibióticos empíricos, es importante establecer un diagnóstico microbiológico para ajustar el tratamiento y descartar causas no infecciosas de enfermedad.

Mientras que la artrocentesis tiene un objetivo terapéutico en la AS, (ver "Sección 7.5 "), la necesidad de una aspiración ósea ante la sospecha de OM no complicada es más controvertida porque este procedimiento no parece afectar el resultado de estas infecciones.^4,23

6.3. Estudios de imagen

Radiografía

Las imágenes radiográficas se consideran una prueba de referencia importante en todos los pacientes para comparar el cambio posterior si la enfermedad no mejora rápidamente y para descartar otras condiciones subyacentes.

• OM aguda: Con frecuencia normal al inicio del estudio. Las imágenes repetidas muestran la aparición de cambios osteolíticos o elevación perióstica, principalmente 10-21 días después del inicio de los síntomas.³
   
• OM subaguda: Los cambios observados con frecuencia se pueden confundir con malignidades,⁴⁶ que generalmente requieren biopsia quirúrgica para un diagnóstico definitivo.
• AS: Utilidad limitada; edema de tejidos blandos.
   
• Discitis: Las radiografías de columna lateral muestran cambios tardíos a las 2-3 semanas de enfermedad, especialmente disminución del espacio intervertebral y/o erosión de la placa vertebral.
   
• OM vertebral: Muestra inicialmente una rarefacción (adelgazamiento) localizada en un cuerpo vertebral único, luego destrucción del hueso anterior. La resonancia magnética puede estar indicada ante la sospecha de espondilodiscitis y OM vertebral o pélvica.

Resonancia Magnética (RM)

La  RM es la modalidad de imagen más informativa para la OM, porque puede detectar anomalías dentro de los 3-5 días del inicio de la enfermedad. Además, revela detalles de la afectación de los huesos y tejidos blandos, incluyendo la formación de abscesos, secuestros o piomiositis asociada

o trombosis venosa contigua, y puede ayudar al cirujano a planificar la cirugía más adecuada para el diagnóstico y/o fines terapéuticos. La RM puede no ser necesaria en ciertas situaciones donde otras herramientas clínicas y de diagnóstico son muy sugerentes del diagnóstico. Puede estar indicada en condiciones clínicas severas, cuando hay dudas razonables sobre el diagnóstico, o cuando se sospecha una complicación. Otras indicaciones pueden ser las siguientes: