Reparación con sutura de la hernia inguinal indirecta

► Introducción

La inserción de una malla en la reparación abierta de una hernia inguinal ha disminuido significativamente el riesgo de recidiva [1,2]. No obstante, los hombres jóvenes tienen un mayor riesgo de desarrollar color crónico, comparado con los pacientes más añosos, después de la reparación de una hernia inguinal [3,4]. Los cirujanos discuten si una malla es la opción óptima, comparada con la sutura, para la reparación abierta de una hernia inguinal indirecta (HII) en los hombres jóvenes [5].

Es esencial un estudio a gran escala para comparar las tasas de reoperación entre los hombres jóvenes con otros grupos de edad. Se ha encontrado que el dolor crónico después de una reparación abierta de una HII es común en los hombres jóvenes, y que el dolor es menor o igual después de una anulorrafia, comparado con las reparaciones de Lichtenstein [6].

El dolor persistente después de una reparación primaria de una hernia inguinal con malla podría ser de origen neuropático, debido a la malla [7], pero pueden estar también involucrados factores adicionales. Eso podría indicar que la reparación abierta con sutura es más adecuada, comparada con las reparaciones con malla, en los hombres jóvenes.

La anulorrafia es la remoción y ligadura o invaginación del saco herniario, y luego el estrechamiento del orificio o anillo herniario, mediante sutura. La anulorrafia, Bassini, McVay y Shouldice, son métodos convencionales de reparación primaria de una hernia inguinal, cuya popularidad ha disminuido en las décadas recientes y, en la actualidad, la inserción de una malla con el método abierto libre de tensión de Lichtenstein, o los métodos de reparación laparoscópica, son los preferidos debido al concepto de “libre de tensión” y a las tasas bajas de recidiva [8,9].

Los procedimientos laparoscópicos brindan menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida [10]. Algunos cirujanos sugieren el uso del método de reparación con anulorrafia para los defectos indirectos < 30 mm, edad < 30 años, piso inguinal intacto y ausencia de factores de riesgo, incluyendo tabaquismo, desórdenes del colágeno o presión intraabdominal aumentada [11].

Cuando un cirujano elige un método de reparación, la European Hernia Society (EHS) recomienda que se deben evaluar los siguientes factores: riesgo de recidiva, riesgo de complicaciones, reanudación del trabajo, curva de aprendizaje, y costos hospitalarios y societarios [12].

La EHS recomienda el uso de Lichtenstein en técnicas abiertas con malla, porque es reproducible y la tasa de recidiva a largo plazo es baja [12]. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que los hombres jóvenes parecen ser una sub-población en la que la anulorrafia podría ser una opción válida [10,11].

Si los hombres jóvenes con HII que reciben una anulorrafia tienen un número bajo de reoperaciones por recidiva, podría estar justificado evitar el uso de malla en esos pacientes. El objetivo de este trabajo fue examinar las tasas de reoperación después de una reparación abierta de una HII, con y sin malla, en hombres jóvenes, comparados con otros grupos de edad.

► Métodos

Se usaron los datos de The Danish Hernia Database (DHDB), que es una base de datos nacional, que registra prospectivamente todas las reparaciones de hernias inguinales, desde el 1 de enero de 1988, tanto las reparaciones primarias como las reparaciones por recidivas [13].

La DHDB introdujo el registro de rutina de las reparaciones herniarias y reoperaciones, para monitorear posibles problemas y tal vez cambiar los procedimientos [13]. Los cirujanos registran, entre otras cosas, el tipo de hernia, lado, tipo de reparación, con y sin malla, y si la reparación es primaria o una reoperación.

Se incluyó en este estudio a hombres desde los 18 años de edad, con una HII reparada primariamente con anulorrafia o técnica de Lichtenstein. Los pacientes reoperados entre el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 2015 fueron incluidos.

Se excluyeron las reparaciones laparoscópicas, hernias crurales, hernias mixtas inguinales y crurales, reparaciones de hernias en pantalón, así como reparaciones de hernias inguinales en donde el método no fue definido con precisión.

Las tasas de reoperación fueron usadas como un “proxy” para la recidiva, dado que no está establecido el seguimiento alejado en la base de datos. La reoperación por recidiva fue definida como la reparación de una hernia en la ingle del mismo lado que la reparación inicial. El resultado primario fue la incidencia acumulada de reoperaciones después de anulorrafia y Lichtenstein, dividida en grupos con diferente edad.

Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0, Armonk, NY). Se usó la estimación de Kaplan-Meier para las curvas de tabla de vida y las comparaciones se hicieron utilizando la prueba de log-rank.

Las curvas de tabla de vida ilustran las tasas de reoperación después de reparación abierta ajustadas por el tiempo de observación. El permiso para hacer este estudio fue concedido por la Danish Data Protection Agency (J. N° HGH-2016-005) y la DHDB. Este estudio no necesito la aprobación del comité de ética, de acuerdo con la ley danesa.

► Resultados

La base de datos comprendió 176.029 reparaciones realizadas desde el 1 de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 2015. Un total de 52.281 ingles fue incluido para el análisis final de los datos. De ellas, 49.951 fueron reparaciones de Lichtenstein y 2.330 fueron anulorrafias.

Los hombres de 18 a 29 años de edad tuvieron la tasa acumulada de reoperación más baja después de la anulorrafia, que fue del 8,1%, siendo también la más baja en comparación con otros grupos de edad que tuvieron anulorrafias.

En general, la tasa acumulada de reoperación fue más baja después de la reparación de Lichtenstein en todos los grupos de edad, comparada con la reparación mediante anulorrafia, excepto para los hombres de 90-99 años de edad (log-rank p < 0,0005).

Las reparaciones de Lichtenstein fueron más frecuentes en todos los grupos de edad, comparadas con la anulorrafia. El período de seguimiento alejado, después de la reparación de Lichtenstein y de la anulorrafia, tuvo una mediana de 8 años (rango: 0-17 años) y de 15 años (rango: 0.-17 años), respectivamente.

Las medianas de la edad para la reparación primaria de Lichtenstein y para la anulorrafia fueron de 60 (rango: 18-99 años) y de 42 (rango: 18-94 años), respectivamente.

Las tasas de reoperación parecen incrementar año tras año en ambos grupos, y los hombres entre 18 y 29 años de edad tienen una incidencia acumulada de reoperaciones significativamente más baja después de la anulorrafia, que todos los otros grupos de edad (8,1% vs 12,5%; log-rank p = 0,001), después de 17 años de seguimiento alejado.

► Discusión

Las reoperaciones ocurrieron cada año después de la reparación primaria en todos los grupos de edad, pero la tasa acumulada de reoperación después de la anulorrafia para los hombres de 18-29 años fue más baja que para todos los otros grupos de edad. La tasa de reoperación después de la reparación de Lichtenstein fue más baja que después de la anulorrafia en todos los grupos de edad, excepto para el de 90-99 años.

Un estudio previo mostró que la incidencia acumulada de reoperación para los hombres de 19-30 años de edad, a los 5 años después de la reparación primaria, fue más alta después de la reparación con suturas, comparada con la de Lichtenstein, (1,6% Lichtenstein vs 3,9% reparaciones con sutura, log-rank p = 0,0003) [5]. No obstante, ese estudio incluyó varias técnicas operatorias, tales como Shouldice, Bassini, Marcy y McVay.