Deterioro de la función renal en pacientes hipertensos con o sin diabetes

► Introducción

La hipertensión arterial (HTA), una condición altamente prevalente, incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y renales. Asimismo, la diabetes mellitus, en particular la tipo 2 (DM2), constituye un importante problema de salud, ya que afecta a más del 8% de la población mundial adulta. Tanto la HTA como la DM2 son causas importantes de enfermedad renal crónica (ERC).

La reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG) y la albuminuria, principales características de la ERC, constituyen importantes factores predictivos de complicaciones CV tanto en pacientes con DM2 como en la población general. No obstante, la evolución de la ERC en la DM2 y en la HTA parece ser heterogénea, dado que la tasa de progresión de la albuminuria y de la disminución de la TFG no siempre ocurre en forma paralela, así como tampoco su relación sobre el riesgo CV.

A partir de los 30 años, comienza a declinar la función renal. Asimismo, existe relación entre el deterioro de la función renal y la presencia de HTA y diabetes. No obstante, en el caso de la HTA, dicho deterioro se asocia en mayor medida con la presión arterial sistólica (PAS).

Los autores realizaron el presente estudio para evaluar la tasa anual de deterioro de la función renal en una gran cohorte de pacientes hipertensos con DM2 o sin ella (no-DM), con seguimiento de 5 años en un hospital de referencia de HTA y correlacionarlo con la presión arterial (PA) y el control glucémico.

Dado que la PA ambulatoria (PAA) y en particular la PA nocturna constituyen marcadores importantes de eventos CV, los investigadores también decidieron examinar la medida en la que la PAA se asocia con la disminución de la función renal en pacientes diabéticos y no diabéticos con HTA.

► Métodos

El estudio fue observacional retrospectivo e incluyó a 1924 pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos de un hospital de Portugal entre 2000 y 2014. Los criterios de exclusión comprendieron circunferencia del brazo > 41 cm, arritmias y eventos CV previos. Durante el primer año, la PA fue medida en el consultorio, antes del monitoreo de PAA con aparatos semiautomáticos validados.

La PA en el consultorio comprendió el promedio de 3 lecturas tomadas con 2 minutos de diferencia. El monitoreo de PAA se realizó durante 24 horas en una semana laboral. La presencia de DM2 se estableció a partir de glucemia de 126 mg/dl o más, hemoglobina glucosilada de 6.5% o más o por el uso de hipoglucemiantes.

Además de las mediciones de PA, los investigadores realizaron otras determinaciones, como el cálculo del índice de masa corporal (IMC), glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y alta densidad (HDLc), nivel de albúmina urinaria en orina de 24 h, creatinina sérica, TFG estimado (TFGe; mediante la ecuación MDRD [Modification of Diet in Renal Disease].

Los estadios de la ERC se definieron de acuerdo con el nivel de TFGe (ml/min/1.73 m²): estadio 1 (> 90), estadio 2 (> 60 a 90), estadio 3a (>45 a 60), estadio 3b (>30 a 45), estadio 4 (>15 a 30) y estadio 5 (< 15).

► Resultados

Los pacientes con DM2, en comparación con aquellos no-DM, mostraron una mayor prevalencia de ERC estadío 3

De un total de 1924 pacientes, 1023 (594 no-DM y 429 DM2), 53% de sexo femenino, con edad promedio de 62.1 ± 10.2 años, fueron evaluados durante 5 años respecto de la evolución anual de la función renal (TFGe). No se observaron diferencias entre pacientes con DM2 y no-DM respecto de las mediciones antropométricas generales, así como para los valores de PA en consultorio y PAA, PA nocturna, creatinina, lípidos, ácido úrico y albuminuria ni respecto del número de fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes.

Los pacientes con DM2 presentaron valores de HbA1c significativamente mayores que los no-DM. Con respecto al deterioro de la función renal en pacientes hipertensos con DM2 y no-DM, cada año, la TFGe disminuyó en porcentaje y en valores promedio netos en 3.2 ml/min/1.73 m² en DM2 frente a 2.4 ml/min/1.73 m² en no-DM (p = 0.056, no significativo), ligeramente superior en mujeres frente a hombres con DM2 (3.5 ± 11.2 frente 2.9 ± 10.4 ml/min/1.73 m², respectivamente, p = 0.051) y en mujeres frente a hombres no-DM (2.7 ± 10.2 frente a 2.2 ± 10.7 ml/min/1.73 m², respectivamente, p= 0.10).

La disminución anual de la TFGe fue en general mayor en personas con TFGe inicial superior y menor en personas con TFGe inicial menor. En los subgrupos de TFGe particularmente en el de TFGe entre 60 y 90 ml/min/1.73 m² y en el subgrupo de TFGe < 45 ml/min/1.73 m², la reducción anual de la TFGe fue mayor en pacientes con DM2 que en aquellos no diabéticos.

En promedio, 14.9% de todos los pacientes con DM2 y no-DM progresaron cada año hacia un estadio más avanzado de ERC, sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de DM2 frente a los no diabéticos. Además, para los pacientes con TFGe inicial < 90 ml/min/1.73 m², 26.4% de los pacientes con DM2 y 18.1% de los no-DM presentaron una reducción anual > 10% del valor previo de TFG (p = 0.042).

Los pacientes con DM2, en comparación con aquellos no-DM, mostraron una mayor prevalencia de ERC estadío 3 (TFG 30-59 ml/min/1.73 m²), de 24% frente a 18% (p< 0.02) y mayor prevalencia de ERC estadíos 4 y 5. La reducción anual de la TFGe presentó correlación significativa con el aumento anual de la excreción de albúmina urinaria de 24 h.

Asimismo, la disminución anual de la función renal fue mayor en pacientes con albuminuria > 30 mg/24 h (n = 353) que en aquellos con albuminuria < 30 mg/24 h (disminución de la TFGe de 3.10 ± 5.92 frente a 1.41 ± 4.13 ml/min/1.73 m² por año, p < 0.01).

En el análisis multivariado, los investigadores encontraron que la edad, la PA nocturna, el empleo de doble inhibición del sistema renina-angiotensina, los valores iniciales de HbA1c > 8% y la excreción inicial de albúmina de 24 h fueron factores independientes asociados con el deterioro de la TFG (> 10% por año).