Trastorno límite de la personalidad

► Introducción

La naturaleza compleja, cambiante y con períodos de recurrencia de los trastornos de la personalidad y su presentación en combinación con enfermedades asociadas determinan que la caracterización de su psicopatología, basada en la observación de la sintomatología en la práctica médica, no pueda explicar las modificaciones en estos síntomas y la permanencia de la afección en el transcurso de la vida del paciente.

En este sentido, se ha postulado que la consideración de los diferentes factores susceptibles de incidir en la determinación de los trastornos de la personalidad podría redundar en una mayor utilidad del diagnóstico clínico y, se encontraría en concordancia con la registrada en la evolución del trastorno y lo establecido por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por su sigla en inglés) y la clasificación internacional de enfermedades, undécima revisión (CIE-11).

El objetivo del presente trabajo fue caracterizar el trastorno límite de la personalidad (TLP) de acuerdo con las diferentes estrategias diagnósticas.

► Diferentes estrategias diagnósticas en el trastorno de la personalidad

El individuo carece de capacidad de mantener objetivos o valores que estructuren su vida

En la estrategia diagnóstica utilizada por el DSM, los trastornos psiquiátricos no son considerados entidades biológicas discretas, sino que un conjunto de síntomas define a una serie de trastornos que pertenecen a la misma clase (categorías diagnósticas), como los trastornos de la personalidad y, de acuerdo con el número de síntomas manifestados (de relevancia equivalente), se establece el diagnóstico.

El hecho de que la misma sintomatología se manifieste en un conjunto de trastornos en una clase y sobre la base de ésta se efectúe el diagnóstico (si el paciente presenta 5 de 9 síntomas, experimenta TLP) determina una subvaloración de la heterogeneidad, complejidad e inestabilidad del trastorno.

No obstante, existen características distintivas del TLP, como la falta de control de las emociones, la disfunción en las relaciones interpersonales y la impulsividad, manifestados en los problemas de comunicación al socializar que experimenta el paciente. Asimismo, en la sección III del DSM-5, se ha determinado una estrategia diagnóstica alternativa para los trastornos de la personalidad (modelo híbrido).

En este sentido, se recurre a una simplificación de la estrategia diagnóstica, al establecer 6 posibles diagnósticos respecto de los trastornos de la personalidad, en contraste con la diferenciación en 10, determinada por el modelo clásico del DSM.

Por otra parte, se evalúa el funcionamiento de la personalidad, es decir, las características de la relación consigo mismo (autogestión e identidad) y con los demás (intimidad y empatía), de manera de valorar la gravedad del trastorno (una disfunción de mayor significancia permite inferir la existencia de un cuadro grave de trastorno de la personalidad o una combinación de diagnósticos del trastorno).

En particular, la disfunción de la personalidad en el TLP se caracteriza por alteraciones en la identidad, manifestadas en sentimientos de vacío que el paciente experimenta en forma permanente, subestimación y criticismo excesivo hacia su persona y, estados de disociación en respuesta al estrés. Asimismo, el individuo carece de capacidad de mantener objetivos o valores que estructuren su vida.

Estas anomalías, que el paciente presenta respecto de su persona, se manifiestan combinadas con una escasa capacidad de empatía (percibir las emociones y necesidades de los demás), consecuencia de la sensibilidad excesiva del individuo, debido a su percepción de mala intencionalidad o maltrato de las personas con las que interacciona.

En concordancia, el individuo estrecha vínculos afectivos conflictivos, intensos e inestables, es decir, puede involucrarse con profundidad y luego alejarse, debido a su percepción de la relación afectiva, determinada por concepciones extremas, ya sea la idealización o la subvaloración.

De esta forma, se diagnostica TLP si el paciente manifiesta ≥ 4 de los rasgos: impulsividad, hostilidad, temeridad, inestabilidad emocional, sentimientos de ansiedad o depresión y ansiedad por separación y, debe presentar al menos 1 de los tres primeros rasgos.

Esta nueva estrategia diagnóstica utiliza ciertos rasgos que en un continuo con caracteres de normalidad permiten determinar la gravedad de la disfunción de la personalidad y, por ende, la existencia de un trastorno de esta índole.

Los detractores de dicha estrategia señalan la dificultad de aplicarla en la práctica médica, ya que requiere la consideración de una multiplicidad de factores que complejizan el arribo a un diagnóstico determinado.