Subtipos depresivos y respuesta a los antidepresivos

► Introducción y objetivos

La depresión mayor (DM) abarca un grupo heterogéneo de trastornos relacionados, de diversas etiologías, factores de riesgo y perfiles sintomáticos, con respuesta altamente variable a los tratamientos. No solo varía la respuesta a un fármaco específico, sino que al momento del presente estudio aún no se había establecido la superioridad de un tratamiento sobre otro.

Los subtipos clínicos de la depresión incluyen la depresión melancólica (DMe), la depresión ansiosa (DAn) y la depresión atípica (DAt). Sin embargo, la utilidad clínica de estos subtipos para la selección de un tratamiento es inconsistente. Los estudios clínicos disponibles no demostraron una correlación adecuada entre el subtipo depresivo y la respuesta a un tratamiento determinado. Tampoco se comprobó adecuadamente la diferencia en las respuestas a los tratamientos en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad.

Los subtipos depresivos son categorías definidas, mutuamente excluyentes, por lo que los diagnósticos pueden superponerse en el paciente individual, lo que dificulta las comparaciones en los estudios clínicos. Más aún, muchos trabajos analizaron un subtipo por vez, con una estrategia binaria de presente/ausente, lo que impide la evaluación simultánea de otros subtipos. Finalmente, los estudios tampoco informaron el pronóstico de los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos para ninguno de los subtipos.

Este estudio exploratorio examinó la primera mitad de la muestra proyectada de 2016 pacientes con depresión que participaron en el International Study to Predict Optimized Treatment in Depression (iSPOT-D). Los objetivos del presente estudio fueron, en primer lugar, describir la proporción de individuos con DMe, DAn, DAt, con una combinación de subtipos y con ausencia de criterios para ser incorporados en un subtipo y, en segundo lugar, evaluar si el subtipo podía predecir la respuesta al tratamiento con antidepresivos.

Las hipótesis previas de los investigadores fueron, primero, que el subtipo DMe predeciría una menor respuesta al tratamiento, en comparación con la DAn y la DAt; segundo, que la presencia de más de un subtipo predeciría un peor pronóstico y, por último, que los pacientes sin criterios para ser incorporados en un subtipo determinado tendrían tasas mayores de remisión.

► Pacientes y métodos

El iSPOT-D fue un ensayo clínico abierto, multicéntrico, de fases múltiples y aleatorizado, que comparó los resultados de pacientes con depresión, tratados con uno de tres antidepresivos: escitalopram (dosis promedio de 12 mg/d), sertralina (61 mg/d) y venlafaxina de liberación prolongada (83 mg/d). Los participantes fueron aleatorizados en una relación 1:1:1 para recibir uno de los antidepresivos durante 8 semanas. Participaron centros de los EE.UU., Holanda, Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica. No hubo enmascaramiento de los tratamientos.

Se incluyeron adultos de entre 18 y 65 años, con diagnóstico de DM según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Para establecer el diagnóstico, evaluar la presencia de comorbilidades, identificar criterios de exclusión y estimar la gravedad de la depresión se utilizaron la Mini International Neuropsychiatric Interview, la Hamilton Depression Rating Scale y el Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR).

El puntaje del QIDS-SR se eligió como la medida principal de resultado y se calculó en las semanas 2, 4, 6 y 8. La remisión se definió con puntaje < 5 en el QIDS-SR en la semana 8. Solo se consideraron los datos de los participantes que tuvieron al menos 9 semanas de tratamiento.

Los participantes fueron clasificados por subtipo. Las diferents combinaciones halladas definieron ocho grupos de participantes mutuamente excluyentes: sin depresión, con DAt, con DMe, con DAn, con DAn/DAt, con DMe/DAn, con DMe/DAt y con un cuadro combinado. 

El estudio fue aprobado por los comités institucionales de ética y los participantes firmaron un consentimiento informado. Se realizó un análisis por intención de tratar, con un modelo mixto para mediciones repetidas. Para comparar las tasas de remisión en los distintos subgrupos se usó un modelo de regresión logística. Los valores de p para las covariables categóricas se calcularon con la prueba de Wald. Los resultados se informaron con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).