Hemocultivos en niños con neumonía adquirida en comunidad

Introducción

La guía nacional de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas recomienda que deben obtenerse hemocultivos en niños que requieren hospitalización por presunta neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) moderada o severa, particularmente en aquellos con neumonía complicada.¹

Esta recomendación fue pensada para facilitar el tratamiento antimicrobiano dirigido cuando un organismo es aislado, debido a que el tratamiento dirigido por cultivo puede asociarse con mejores resultados a la vez que ofrece oportunidades para reducir el uso innecesario de antimicrobianos de amplio espectro.^2-4 Además, los datos epidemiológicos derivados de los resultados de hemocultivos pueden ayudar en los enfoques de tratamiento empírico y en la política nacional de vacunación.¹

Sin embargo, la neumonía moderada a severa no está bien definida en la guía de NAC, y no hay una recomendación general con respecto a la obtención de hemocultivos en niños hospitalizados con NAC. Así, persiste el debate sobre la utilidad de los hemocultivos en niños hospitalizados con NAC.

Estudios de neumonía después de la incorporación de la vacuna antineumocóccica conjugada han demostrado bajas tasas de bacteriemia, que van del 1% al 7%, entre los niños hospitalizados con NAC.^5-7

En consecuencia, el impacto de los hemocultivos sobre el manejo clínico puede ser limitado, mientras que los costos (incluidos los costos del uso de atención médica adicional inducidos por resultados de hemocultivos falsos positivos o contaminados) pueden ser substanciales.^5,8

Sin embargo, estos estudios previos estuvieron limitados por los pequeños tamaños de muestra, los períodos limitados de recopilación de datos y/o los diseños de único centro.^5,6,8-10 Además, el reciente cambio hacia una mayor utilización de antibióticos de espectro estrecho (especialmente ampicilina en lugar de ceftriaxona) para la NAC en el contexto de una resistencia antimicrobiana en evolución puede dar lugar a retrasos en la implementación de una  terapia antibiótica apropiada para niños con NAC debido a organismos no susceptibles a penicilina,  incluyendo Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.¹¹ Los retrasos en la terapia antibiótica apropiada se han asociado con peores resultados clínicos en adultos con neumonía.^12,13

Basándose en los datos limitados en esta área, los autores buscaron determinar la prevalencia de bacteriemia y caracterizar la microbiología y los patrones de susceptibilidad a penicilina de los resultados positivos de hemocultivos en una gran cohorte multicéntrica de niños hospitalizados con NAC. Esta información puede ayudar a informar la práctica clínica alrededor del uso juicioso de los hemocultivos, así como futuras recomendaciones para el manejo de niños con NAC.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó información de la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica Plus (Pediatric Health Information System Plus, PHIS+). El PHIS+ incrementa la información administrativa y de facturación contenida en la base de datos del sistema (Children"s Hospital Association, Lenexa, KS) con información de laboratorio y radiográfica detallada de los siguientes 6 hospitales de niños terciarios: el Hospital de Niños de Filadelfia (Filadelfia, PA), el Hospital de Niños de Boston (Boston, MA), el Hospital de Niños del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (Pittsburgh, PA), el Hospital de Niños de Seattle (Seattle, WA), el Hospital de Niños Primario (Sal Lake City, UT), y el Hospital de Niños del Centro Médico de Cincinnati (Cincinnati, OH). El sistema se normalizó y armonizó en cuanto a terminologías biomédicas y modelos de datos y se evaluó su calidad.  Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de Cincinnati.

Población de estudio

Se incluyeron niños de 3 meses a 18 años de edad hospitalizados con NAC entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. El diagnóstico de NAC se determinó en base a los códigos diagnósticos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, y requirió un diagnóstico de neumonía (480-483 y 485-487) o bien un diagnóstico primario de derrame pleural (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, 511.9) y un diagnóstico secundario de neumonía.^15,16

Se excluyeron los niños que fueron derivados a un hospital participante en el PHIS+ porque estos niños podían haber tenido realizado un cultivo o recibido tratamiento antibiótico antes de su llegada. Además, se excluyeron los niños con una condición crónica compleja registrada entre sus diagnósticos de alta dado que estos niños podían justificar una evaluación diagnóstica distinta que los niños sin comorbilidades.¹⁷ También se excluyeron los niños con un diagnóstico de alta secundario en consistencia con una enfermedad crónica subyacente no identificada por el algoritmo de la condición crónica compleja, sugiriendo hospitalización por otros motivos distintos a la neumonía.¹⁶

Bacteriemia

Se identificaron los hemocultivos realizados en el primer o segundo día de internación para cada niño incluido en la cohorte. Los resultados de los hemocultivos se clasificaron como positivos o negativos para crecimiento bacteriano. Los niños con crecimiento bacteriano en sus cultivos luego fueron clasificados como portadores de un patógeno o un contaminante utilizando un esquema de clasificación previamente definido para niños hospitalizados con neumonía.⁷

Luego se calculó la prevalencia de bacteriemia entre los niños hospitalizados con NAC. Para cada patógeno, también se evaluó si el organismo era o no era sensible (incluyendo la susceptibilidad intermedia como "no sensible") a la penicilina. Para el S. pneumoniae, se clasificó el aislamiento como sensible a penicilina si la concentración inhibitoria mínima era < 2 µg/mL.¹

Se realizó un sub-análisis restringiendo la cohorte a los niños que recibieron un antibiótico en el primer o segundo día de hospitalización para representar mejor la población de niños con sospecha de neumonía bacteriana. Adicionalmente, se intentó identificar a los pacientes que fueron hospitalizados con neumonía severa o complicada.

Se consideró que los pacientes tenían neumonía severa o complicada si fueron ingresados ??en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o sometidos a un procedimiento de drenaje pleural en el primer o segundo día de su hospitalización, respectivamente. El drenaje pleural se definió por los códigos de procedimiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica para toracocentesis (34,91), colocación de tubo torácico (34.04), cirugía toracoscópica video-asistida (34.21), y toracotomía (34.02 y 34.09).¹⁸

Análisis de los datos

Las características demográficas se resumieron utilizando frecuencias y porcentajes. Se compararon las características de los niños que tuvieron un cultivo de sangre con los que no lo tuvieron utilizando estadística de ?². Se calcularon las prevalencias de las detecciones de bacteriemia con intervalos de confianza del 95% binomiales exactos (ICs) entre todos los niños en los que se realizó un hemocultivo y en las subpoblaciones de interés.

Se llevaron a cabo análisis adicionales estratificando la cohorte en base a la presencia o ausencia de neumonía severa o complicada. Los cálculos se realizaron por sitio y en conjunto. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con SAS v.9.4 (SAS Institute, Cary, NC) y valores de P <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, se identificaron un total de 14.166 hospitalizaciones por NAC en los 6 sitios de estudio. Después de excluir a los niños derivados (n = 1281), aquellos con una enfermedad crónica compleja (n = 5196), y con otras condiciones crónicas (n = 180), la cohorte final consistió en 7509 internaciones por NAC, variando de 816 a 1675 casos por sitio.

Se describió la demografía de la población en estudio estratificada por el rendimiento del hemocultivo. En general, se obtuvo un hemocultivo en el 34,2% de los niños hospitalizados con NAC. En comparación con los niños sin hemocultivos, los niños con hemocultivos realizados tuvieron más probabilidades de tener un seguro privado, de presentarse durante la temporada de verano, y de tener una estadía hospitalaria más prolongada.

El rendimiento del hemocultivo varió por sitio (rango 13,6-49,1%) en los niños internados con NAC.

En general, se identificó bacteriemia en el 0,9% (IC 95%: 0,7%-1,1%) de los 7509 niños hospitalizados con NAC. Entre los 2568 niños en quienes se obtuvo un hemocultivo, 65 (2,5% de todos los hemocultivos; IC 95%: 2,0%-3,2%) demostraron crecimiento de un patógeno. S. pneumoniae (n = 51) fue el organismo más común identificado, correspondiendo al 78% de todos los patógenos, pero se detectó en sólo el 2,0% de todos los niños con hemocultivos obtenidos. Se identificaron contaminantes en 25 (1,0%, IC 95%: 0,6%-1,4%) pacientes con NAC en quienes se obtuvo un hemocultivo; los estafilococos coagulasa negativos fueron los contaminantes más frecuentes.

Los datos sobre sensibilidad a penicilina estuvieron disponibles para 61 de los 65 patógenos detectados. Cincuenta (82%) patógenos fueron sensibles a la penicilina, incluyendo el 92% de los aislamientos de S. pneumoniae. Once niños demostraron crecimiento de un patógeno no sensible  a la penicilina, representando el 0,4% (IC 95%: 0,2%-0,8%) de los niños en los que se obtuvo un hemocultivo y el 0,2% (IC 95%: 0,1%-0,3%) de todos los niños hospitalizados con NAC.

En comparación con la cohorte general, la tasa de bacteriemia con un patógeno no fue diferente entre el subgrupo de niños tratados con un antibiótico en el primer o segundo día de hospitalización (2,6%, IC 95%: 2,0%-3,2%). La prevalencia de bacteriemia entre los pacientes con neumonía severa o complicada en la presentación fue del 4,2% (IC 95%: 2,6%-6,8%) y fue del 2,2% (IC 95%: 1,6%-2,9%) entre los niños que se presentaron sin neumonía severa o complicada.

DISCUSIÓN