Tratamiento, resultados, utilidad y costos | 22 OCT 17

Acalasia: un estudio poblacional

El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad, uso de atención médica y costos asociados con la dilatación neumática endoscópica y la miotomía laparoscópica
Autor/a: Ehlers AP, MD, Oelschlager BK, Pellegrini CA, Wright AS y colaboradores.  J Am Coll Surg 2017; 225(3): 380-386
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bilibiográficas
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Introducción

La acalasia es una condición crónica rara (incidencia 1/100.000), incapacitante, caracterizada por aperistalsis del esófago y deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior. La degeneración de las células ganglionares en el plexo mesentérico y los niveles anormales de óxido nítrico llevan a la obstrucción funcional de la unión gastro-esofágica, acompañada de síntomas como disfagia, acidez, dolor torácico y pérdida de peso [1]. Esos síntomas afectan negativamente la calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y el estatus funcional [2].

No hay una cura para la enfermedad [1], pero la disrupción mecánica del esfínter esofágico inferior, ya sea por dilatación neumática endoscópica (DNE) ≥ 30 mm o miotomía laparoscópica (ML), brinda un alivio durable de los síntomas [3,4]. Un ensayo multicéntrico controlado y randomizado reciente, demostró que tanto la DNE como la ML brindan un alivio de los síntomas en el 90% de los pacientes a los 2 años [5]; otro mostró que la DNE y la ML brindan una mejora equivalente en la calidad de vida relacionada con la acalasia a los 5 años [6].

Las guías de práctica actuales del American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan tanto a la DNE como a la ML como la primera línea de tratamiento para los pacientes con acalasia [4]. Asumiendo que los pacientes tienen acceso a equipos profesionales que les pueden ofrecer segura y confiablemente ambas intervenciones, la elección entre la DNE y la ML debería basarse principalmente en la preferencia del paciente [4]. No obstante, los pacientes raramente basan las decisiones sobre tratamiento sólo en la eficacia.

La mayoría de los pacientes quiere información sobre los riesgos, la necesidad de pruebas y/o intervenciones adicionales y los gastos fuera de presupuesto de los que serán responsables. Hay muy pocos datos acerca de esos dominios de resultado de “no-eficacia” y, como resultado de ello, los pacientes pueden no estar tomando decisiones informadas sobre su atención médica.

El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad, uso de atención médica y costos asociados con la DNE y la ML sobre una cohorte de ciudadanos comercialmente asegurados con un diagnóstico reciente de acalasia. Los autores hipotetizaron que la ML debería asociarse con tasas más bajas de perforación esofágica y muerte, pruebas diagnósticas y tratamientos subsecuentes menos frecuentes, pero costos similares (tanto los fuera de presupuesto como los costos totales para el sistema de atención médica) cuando se la compara con la DNE sobre un horizonte de tiempo breve (1 año).


Métodos

Este estudio se adhiere a los estándares no reportados descritos por el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement [7].

Diseño del estudio, origen de los datos y pacientes

Se efectuó un estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos con diagnóstico reciente de acalasia (ICD-9 530.0), que fueron seguidamente tratados con DNE o ML, desde el 1 de enero de 2009 hasta el 30 de septiembre de 2014, con datos de al menos 1 año de seguimiento alejado, utilizando las MarketScan Commercial Claims and Encounters Databases. Para 2014 se incluyó sólo a los pacientes tratados antes del 1 de octubre, para prevenir inconsistencias resultantes de la introducción de los códigos ICD-10 en octubre de 2015.

Los datos de MarketScan capturan información de servicios de internación y ambulatorios para un subgrupo de empleados adultos estadounidenses y sus dependientes. Los diagnósticos y procedimientos son capturados usando puntajes ICD-9, CPT (Current Procedural Terminology) y HCPCS (Healthcare Common Procedural Coding System). Este análisis de datos desidentificados no requirió revisión por el comité de revisión institucional de la Universidad de Washington.

Se requirió que los pacientes elegibles, adultos entre 18 y 64 años de edad, tuvieran 1 año de enrolamiento continuo en el MarketScan antes del primer reclamo por acalasia. Los pacientes mayores de 64 años no fueron incluidos porque pudieron haber tenido aseguramiento suplementario en Medicare, por lo que sus costos de atención por salud podrían no estar reflejados con exactitud en MarketScan.

Se excluyó a los pacientes que habían sido tratados con DNE o miotomía por cualquier abordaje en el lapso de 1 año antes del diagnóstico. Se excluyeron a los pacientes que fueron tratados antes de 2009 porque el código CPT específico para la ML no fue generado hasta 2008. Después del tratamiento inicial con DNE o ML, los pacientes fueron excluidos si tenían menos de 1 año de enrolamiento continuo, a menos que la falta de enrolamiento se debiera a fallecimiento.

Desde 2007 hasta 2014 se encontraron 3.245 pacientes con diagnóstico de acalasia, entre los 18 y los 64 años de edad, que fueron subsecuentemente tratados con DNE o ML. De ellos, 1.157 fueron excluidos porque habían tenido menos de 1 año de enrolamiento continuo antes del diagnóstico; 879 fueron excluidos porque habían tenido menos de 1 año de seguimiento alejado después de la terapia inicial; 58 fueron excluidos por ser menores de 18 años de edad; 10 pacientes tenían registro de una intervención (DNE o ML) antes de su diagnóstico; 44 fueron excluidos porque fueron tratados en 2008; y 36 fueron excluidos porque faltaba información sobre 1 o más covariables.

Las variables potencialmente factores de confusión incluyeron: edad, sexo, puntaje de comorbilidad de Elixhauser [8], tipo de seguro, región, evaluaciones previas (esófago-gastro-duodenoscopía, esofagograma, prueba de pH, o manometría), tratamientos previos (inyección de toxina botulínica o dilatación <30 mm) y año de tratamiento. Se categorizó el tipo de seguro sobre la carga de costos fuera de presupuesto asociados con cada plan. Ese método ha sido descrito e implementado en estudios previos utilizando los datos de MarketScan [9].

Tipo de tratamiento inicial

El primer reclamo para DNE o ML sobre o después de la fecha de diagnóstico, determinó el grupo de tratamiento del paciente. Por ejemplo, un paciente que inicialmente fue tratado con DNE pero que subsecuentemente fue sometido a una ML dentro del año siguiente, se clasificaría aún en la cohorte de DNE.

Resultados

Seguridad

La perforación fue definida como un reclamo conteniendo un código ICD-9 por perforación que ocurrió durante una hospitalización “no planificada”. Una hospitalización no planificada fue definida como cualquier hospitalización que ocurrió dentro de los 7 días de cualquier DNE (inicial o recurrente); la hospitalización después de cualquier ML cuya duración excedió 5 días; o cualquier readmisión al hospital dentro de los 7 días después del egreso por ML. La muerte fue medida por el MarketScan e incluyó cualquier fallecimiento ocurrido en un paciente internado dentro de los 30 días de cualquier DNE o ML.

Pruebas diagnósticas y tratamiento subsecuentes

Se mensuraron las intervenciones subsecuentes (miotomía por cualquier abordaje incisional, dilatación de cualquier tamaño, inyección de toxina botulínica y esofagectomía) y las pruebas diagnósticas subsecuentes (esófago-gastro-duodenoscopía, esofagograma, prueba de pH, o manometría), y las hospitalizaciones en el primer año después de la terapia inicial

Costos

El análisis de los costos se hizo tanto desde la perspectiva del pagador como del paciente. Los gastos fuera de presupuesto incluyeron todos los copagos, coseguro y pagos deducibles hechos por el paciente al momento del tratamiento inicial y en el primer año subsiguiente. Todos los costos fueron estandarizados a dólares americanos de 2015, utilizando el índice de precios al consumidor [10].

Análisis

Las características del paciente fueron resumidas usando distribuciones de frecuencia para las variables categóricas y medianas para las variables continuas. Para los costos, se reportaron la mediana y la media de los costos, porque la variable no estaba normalmente distribuida. Se realizaron pruebas de significación usando la estadística de chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas y la prueba de igualdad no paramétrica de las medianas o prueba t de Student para las variables continuas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

La regresión multivariable con modelos lineales generalizados y error estándar robusto se usó para determinar la asociación entre el tipo de tratamiento inicial, uso de atención médica y costos. Se ajustó por edad, sexo, puntaje de Elixhauser, tipo de seguro, región, año calendario, pruebas diagnósticas previas e intervenciones previas con toxina botulínica o dilatación <30 mm.

Se modeló la medición del resultado de cada uso de atención médica como una variable continua, especificando una distribución binomial negativa con un enlace logarítmico [11]. Para los costos, se especificó una distribución gamma con un enlace logarítmico [12]. Luego se estimaron las diferencias ajustadas de los costos medios usando el método delta con el comando “márgenes” del programa STATA (StataCorp) [13]. Los análisis se realizaron con el programa STATA, versión 13.


Resultados

Entre 1.061 pacientes (mediana para la edad 49 años, rango 18 a 63 años, 49% femenino), la mayoría de los pacientes (n = 871, 82%) fue sometida a tratamiento inicial con ML. Esos pacientes fueron más jóvenes (mediana para la edad 49 vs 52 años; P < 0,01) y fueron sometidos más frecuentemente a pruebas diagnósticas antes del tratamiento (97% vs 90%; p < 0,01), comparados con los pacientes que fueron sometidos a tratamiento inicial con DNE.

Específicamente, los pacientes sometidos a tratamiento inicial con ML tuvieron más frecuentemente pruebas diagnósticas con manometría (80% vs 66%; p < 0,01). Hubo una variación regional significativa en los patrones de tratamiento (p < 0,01): los pacientes residentes en la región oeste tuvieron las tasas más altas de tratamiento con ML (90%); los pacientes con residencia en la región noreste, las tasas más bajas de tratamiento con ML (77%). Los pacientes con una carga baja de gastos fuera de presupuesto  fueron sometidos más frecuentemente a tratamiento inicial con ML (90%) comparados con aquellos con alguna carga o una carga alta (p = 0,02).

Hubo una variación temporal significativa en los patrones de tratamiento: los pacientes tratados en 2014 tuvieron la tasa más alta de tratamiento con ML (89%); los pacientes tratados en 2010 tuvieron la tasa más baja de tratamiento con ML (75%). No se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en relación con el sexo de los pacientes, puntaje de comorbilidad de Elixhauser o si un paciente había sido sometido previamente a tratamiento con inyecciones de toxina botulínica o una dilatación <30 mm.

Análisis no ajustado

Entre aquellos que fueron sometidos inicialmente a tratamiento con ML, 7 pacientes (0,8%) tuvieron una perforación esofágica, aunque ninguno de ellos tuvo un reclamo adicional para reparación quirúrgica, colocación de un stent o decorticación pleural. Tres pacientes (1,6%) en el grupo de DNE tuvieron una perforación esofágica. Dos de ellos tuvieron un reclamo por una intervención quirúrgica (reparación esofágica y decorticación pleural) y el tercero no tuvo ningún reclamo por intervención quirúrgica o endoscópica.

Las tasas de perforación no fueron significativamente diferentes entre la DNE y la ML (p = 0,32). Las tasas de muerte dentro de los 30 días tampoco fueron diferentes a través de los tratamientos (0,5% vs 0,3%; p = 0,75). Dado el número muy bajo de perforaciones y muertes, no se efectuó un ajuste multivariado.

 

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