Relacionada con la traqueostomía y la intubación | 12 ENE 18

Estenosis traqueal posquirúrgica

Identificar los patrones característicos y las ubicaciones de las estenosis después de una traqueostomía o intubación, y proponer medios para su prevención
Autor/a: Kim SS, Khalpey Z, Hsu C, Little AG Ann Thorac Surg 2017; 104(3): 964-970
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La estenosis traqueal subglótica y la estenosis traqueal son complicaciones tardías mayores después tanto de la traqueostomía como de la intubación traqueal. Las causas de la estenosis relacionada con la lesión por intubación y traqueostomía están bien establecidas desde los trabajos de pioneros como Hermes Grillo y Joel Cooper en la década de 1960 [1], y Griff Pearson y M.J. Andrews en la de 1970 [2].

Desde entonces, los tubos endotraqueales de alto volumen y manguito de baja presión han sido universalmente adoptados para reducir la isquemia mucosa y la injuria subsiguiente [3]. Se practica un cuidado vigilante de la ostomía para prevenir la infección alrededor de la misma.

A pesar de las mejoras en la tecnología, tales como mantener una baja presión en el manguito y emplear técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la traqueostomía, usando el abordaje de la traqueostomía percutánea por dilatación (TPD), la estenosis traqueal continúa siendo un problema clínico mayor.

Los estudios han sugerido que se desarrolla algún grado de estenosis en hasta el 20% al 30% de los pacientes con traqueostomía, y un 2% al 7% de los pacientes desarrollan síntomas que ameritan intervenciones invasivas [2,4,5]. El propósito de este estudio fue identificar los patrones característicos y las ubicaciones de las estenosis después de una traqueostomía o intubación, y proponer medios para su prevención.


► Pacientes y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 48 pacientes consecutivos (enero de 2012 hasta marzo de 2015) tratados en el University of Arizona Medical Center (Tucson, Arizona), con estenosis traqueal sintomática secundaria a intubación prolongada o traqueostomía. El comité de revisión institucional del centro médico aprobó el estudio.

Los registros clínicos de los pacientes, datos demográficos, abordajes quirúrgicos, resultados y complicaciones perioperatorias, fueron obtenidos y analizados. La evaluación inicial de esos pacientes incluyó radiografías simples, tomografía computada y broncoscopía diagnóstica. Durante la broncoscopía, se evaluó la ubicación y grado de la estenosis. La longitud total de la estenosis, la longitud desde la cuerda vocal hasta la estenosis, y la longitud desde la estenosis hasta la carina, también fueron mensuradas.

Esos pacientes fueron evaluados también por un otorrinolaringólogo para valorar la función de la cuerda vocal. A los pacientes con estenosis traqueal sintomática severa a pesar de múltiples intervenciones endoscópicas y sin comorbilidades clínicas significativas, se les ofreció la resección y reconstrucción quirúrgicas.

La operación fue realizada de una manera similar a la descrita por Grillo y col. [6]. Todos los procedimientos fueron efectuados a través de una incisión cervical; 2 pacientes requirieron una esternotomía superior parcial adicional. Se colocó una puntada de guardia en el mentón para prevenir la extensión del cuello en todos los pacientes antes de la extubación.

Se les administró a los pacientes un esteroide intravenoso y nebulización con epinefrina racémica por 24 horas, para disminuir el edema de la vía aérea. A los pacientes no se les suministró nada por boca durante los primeros 5 días postoperatorios y fueron evaluados por el especialista en habla antes de que comenzaran con una dieta. A todos los pacientes se les efectuó una broncoscopía diagnóstica al 7º día y otra a los 3 meses.

El seguimiento se realizó mediante visitas en persona al consultorio a las 2 semanas, 3, 6 y 12 meses. Los resultados fueron clasificados como: bueno, satisfactorio, fracaso y muerte. El resultado fue descrito como bueno si el paciente era funcionalmente capaz de realizar actividades usuales y si el examen broncoscópico postoperatorio mostraba una vía aérea con una luz de tamaño normal.

Los resultados fueron considerados satisfactorios si el paciente podía realizar actividades normales pero se estresaba durante el ejercicio, si tenía alguna anomalía en la cuerda vocal y si había un estrechamiento significativo en el examen endoscópico que requería dilatación broncoscópica.

El resultado fue considerado un fracaso si el paciente requirió una intervención quirúrgica por estenosis sintomática recurrente o traqueostomía permanente. El análisis fue realizado utilizando la prueba de c2, la estimación de sobrevida de Kaplan-Meier, el análisis de sobrevida de riesgos proporcionales de Cox y regresión logística univariada y multivariada.


► Resultados

Datos demográficos

Cuarenta y ocho pacientes fueron derivados para consulta quirúrgica por estenosis traqueal sintomática ocasionada tanto por traqueostomía como por intubación. De los 48 pacientes, 36 fueron sometidos a resección laringotraqueal o traqueal por estenosis traqueal sintomática.

Se excluyó un total de 12 pacientes del tratamiento quirúrgico por las siguientes razones: 6 pacientes tenían comorbilidades significativas (2 tenían hemiparesia, 3 tenían insuficiencia cardíaca congestiva y 1 una insuficiencia respiratoria oxígeno dependiente); 3 pacientes tuvieron estenosis concomitante involucrando la laringe; y 3 pacientes tenían una estenosis moderada que fue tratada exitosamente con dilataciones repetidas.

La edad promedio de los pacientes quirúrgicos fue 47,1 años. La mayoría de los pacientes (72,2%) tuvo tratamientos previos, tales como dilatación con balón o broncoscopía rígida, cauterización láser o inyección de mitomicina C.

Causa de la estenosis

De los 36 pacientes que fueron sometidos a cirugía, 14 tenían una estenosis traqueal relacionada con un antecedente previo de intubación. Otros 22 pacientes tuvieron estenosis relacionada con traqueostomía: 14 pacientes tenían una traqueostomía existente y 8 tenían una estenosis relacionada con una traqueostomía previa. De esos 22 pacientes, 16 habían tenido una traqueostomía percutánea, mientras que 6 pacientes habían tenido una traqueostomía abierta.

Ubicación de la estenosis

Más de la mitad de los pacientes (52,8%) tenían una estenosis proximal al cartílago cricoides o que lo involucraba. El restante 42,7% de los pacientes tenía una estenosis a nivel o por debajo del primer anillo traqueal.

De los pacientes con estenosis relacionada con traqueostomía, el 72,7% tenía la estenosis a nivel de o proximal al cartílago cricoides, mientras que sólo el 21,4% de los pacientes con estenosis relacionada con intubación tuvo una ubicación similar (p = 0,003). Catorce de los 16 pacientes con una estenosis proximal tuvieron una traqueostomía percutánea; sólo 2 tuvieron una traqueostomía abierta.

Tipos de procedimientos quirúrgicos

Diecinueve de los 36 pacientes requirieron una resección anterior del cricoides para remover la estenosis subglótica. Eso fue seguido por una anastomosis primaria de la tráquea con el cartílago tiroides o la membrana cricotiroidea anterior, por delante.

Tres pacientes en ese grupo tenían una estenosis circunferencial y requirieron una resección adicional de la mucosa estenosada posterior; se usó un colgajo membranoso traqueal posterior para la reconstrucción, como fuera descrito por Grillo y col. [6].

Nueve pacientes tuvieron una resección segmentaria de la tráquea, seguida por una anastomosis de la tráquea con el cricoides, y 8 pacientes tuvieron una resección traqueal baja con anastomosis traqueo-traqueal. De los 22 pacientes con estenosis relacionada con una traqueostomía, 16 tenían una estenosis involucrando al cricoides o por encima del mismo, que requirió resección laringotraqueal, mientras que sólo 3 de los 14 pacientes con lesión por intubación tenían una estenosis involucrando al cricoides o por encima del mismo.

La longitud promedio de la estenosis para aquella relacionada con traqueostomía fue de 3,4 cm, mientras que la longitud promedio para la estenosis relacionada con intubación fue de 3,9 cm (p = 0,005). Ninguno de los pacientes requirió una liberación suprahioidea para aliviar tensión.

Resultado quirúrgico y complicaciones

 

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