Comunicación de un caso y evaluación | 14 FEB 18

Aplicación de cánula nasal de alto flujo con tomografía de impedancia eléctrica

La administración de oxigenoterapia es el tratamiento habitual en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria hipoxémica. Recientemente ha tomado importancia la aplicación de oxigenoterapia a alto flujo a través de cánulas nasales
Autor/a: Lic. Robles José, Lic. Musso Gabriel, Lic. Greca Mariana y colaboradores IntraMed Journal Vol 6 Nº2
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La aplicación del alto flujo por cánula nasal (HFNC) ha sido descripta como un excelente método de suministro de oxígeno de manera no invasivo (1) (2). En pacientes adultos este sistema permite entregar el aire calentado y humidificado pudiendo generar flujos hasta 50 litros/minutos, logrando así una reducción del espacio muerto y la generación de un cierto grado de presión positiva de fin de espiración(3) (4). Esta terapia es muy bien tolerada por los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y se ha convertido en un dispositivo de suministro de oxígeno altamente eficaz en la población adulta.

La Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE) es un método no ionizante, no invasivo, que se realiza en la cabecera de la cama donde se observan los cambios de bioimpedancia relacionados con diferentes volúmenes pulmonares y situaciones patológicas, además se pueden controlar estas variables en diferentes regiones del pulmón.

Se ha encontrado una muy buena correlación entre los cambios en la impedancia al final de la espiración (ΔEELI) y cambios en el volumen al final de la espiración (VTE), que serían equivalentes a la capacidad residual funcional(CRF). Por lo tanto nos parece que es un buen método para la evaluación y monitoreo de la aplicación de la terapéutica de HFNC.


Caso clínico

Paciente masculino de 81 años de edad que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos por neumonía grave de la comunidad. Presentaba como antecedentes cáncer de próstata, prótesis de rodilla bilateral y osteomielitis.

Al ingreso a la unidad, el paciente se encontraba con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRA Tipo 1), con falla hemodinámica, por lo cual se colocaron drogas inotrópicas para el tratamiento hemodinámico y se comenzó con ventilación mecánica no invasiva (VNI) con respirador Evita XL Dräger. Se le adicionó un sistema de humidificación activa Fisher & Paykel MR810 para acondicionar el gas entregado.

A las 24 horas de su ingreso se encontraba febril persistente con soporte ventilatorio no invasivo con inestabilidad hemodinámica y leve mejoría en el intercambio gaseoso. Se realizó tomografía de tórax donde se observó infiltrado en lóbulo superior y medio derecho. (Figura 1)

Figura 1. TAC de tórax: infiltrado en lóbulo superior medio y derecho

A las 48 horas el paciente presentaba estabilidad hemodinámica con drogas inotrópicas en descenso, con intolerancia a la ventilación no invasiva por lo cual se procedió a discontinuar con la ventilación no invasiva y realizar tratamiento convencional con oxígeno por máscara de tipo Venturi con una fracción inspirada de oxigeno (FiO2) de 50% con un flujo de oxígeno a 12 litros/minuto con una saturación de oxígeno de 90-91%.

Luego, se colocó el TIE Pulmovista Drager para realizar monitoreo respiratorio avanzado. Se aplicó el cinturón entre el 4º y el 6º espacio intercostal. Al colocar el TIE se observó en la distribución por capas que la zona Nº 1 (anterior) y Nº 4 (posterior) mostraba escaso cambio de impedancia, observándose mayores cambios en la región medial interpretándose como una caída de la capacidad residual funcional. (Figura 2)
 

Figura 2: TIE con cambios de impedancia en las zonas anteriores y posteriores durante la aplicación de oxígeno con sistema Venturi.

A los treinta minutos del retiro de la ventilación no invasiva y ya con el tratamiento convencional el paciente presentaba una saturación de oxígeno de 80 %, mostrándose disneico, con taquipnea (38 respiraciones por minuto), por lo tanto se decide continuar tratamiento respiratorio con HFNC tipo Optiflow ™ Fisher & Paykel tamaño mediano (M) y sistema de humidificación activa Fisher & Paykel MR810 con un nivel III, con buena tolerancia por parte del paciente. (Figura 3)
 

Figura 3: paciente con HFNC.

Se inició el tratamiento con una FiO2 de 100% y un flujo inspiratorio de 50 l/m con una marcada mejoría evaluada por la disminución del trabajo respiratorio, caída de la frecuencia respiratoria a 25 ciclos por minuto, mayor confort y mejoría en la oxigenación (saturación de oxígeno 96 – 97%).

A las 72 horas de su ingreso y evidenciando mejoría clínica y gasométrica se intenta retirar HFNC, colocando al paciente con oxígeno con máscara tipo Venturi con FiO2 50%, observándose una caída drástica del ΔEELI global acompañado de caída de la saturación por debajo de 86 %, sospechando caída de la capacidad residual funcional secundario a la pérdida de presión positiva de fin de espiración obtenida por la HFNC. (Figura 6)

Se retoma inmediatamente la terapéutica con HFNC mejorando nuevamente los parámetros clínicos, gasométricos y con aumento en los volúmenes pulmonares mostrado por el TIE.

Una vez estabilizado los parámetros clínicos y gasométricos se intenta disminuir el flujo inspiratorio de 50 L/m a 40 l/m y posteriormente a 30 l/m. En el monitoreo con el TIE se observó que a medida que el flujo inspiratorio fue bajando también fue bajando el subrogante de la capacidad residual funcional. Permitiendo seleccionar el flujo inspiratorio ideal para este paciente que fue de 50 l/m. (Figura 4). 

Durante 48 horas se fue ajustado el flujo inspiratorio con el monitoreo del TIE llegando a 20 l/m con una FiO2 del 40% con una saturación de oxígeno de 96%, por lo tanto se decidió retirar el dispositivo y colocar oxígeno por máscara tipo Venturi con buena evolución. Al sexto día de internación recibe el alta de la unidad de cuidados críticos a la sala general con posterior alta sanatorial sin secuelas respiratorias.

 

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