Analgésicos vía oral para el dolor posquirúrgico agudo

► Introducción y métodos

El dolor agudo es la consecuencia de las lesiones tisulares que se producen por traumatismos o bien cirugías, y en este último caso es la manifestación de mecanismos inflamatorios. El tratamiento de este problema es fundamental en la atención de pacientes que se someten a cirugía, incluso desde el punto de vista del uso rentable de recursos de salud. Algunos de los compuestos usados en el contexto posquirúrgico son los analgésicos con efecto leve (paracetamol, antiinflamatorios no esteroides [AINE] como ibuprofeno y coxib), aquellos con efecto moderado (opioides débiles como

la codeína) y los que tienen efecto fuerte (opioides como el fentanilo y la oxicodona). El paracetamol es un antipirético y analgésico muy usado, solo o en combinación con otros

compuestos con mayor efecto, y los AINE son los analgésicos más prescriptos a nivel mundial, dado que hay pruebas sobre su eficacia para tratar el dolor agudo. Los opioides han sido muy usados para el tratamiento del dolor inmediatamente luego de la cirugía, dado que se pueden administrar por vía parenteral y es posible ajustar las dosis.

El alivio del dolor posquirúrgico incluye los tratamientos previos a la intervención, durante esta y en el periodo posterior. La selección del compuesto adecuado depende de las características clínicas y quirúrgicas específicas de cada paciente y del contexto de atención.

En los ensayos clínicos sobre este tema se suele comparar compuestos activos con placebo y permitir la analgesia de rescate en caso de que la intervención no mejore los niveles de dolor; se estima que en hasta 18% de los individuos que reciben placebo hay control adecuado del dolor, mientras que los fármacos activos podrían no ofrecer analgesia adecuada en hasta 50% de los casos.

Las investigaciones deberían ser aleatorizadas a doble ciego; en general algunas horas o días luego de la cirugía aparece el dolor moderado a grave, y en ese momento se administra el analgésico o el placebo. El dolor suele ser valorado en escalas estándar inmediatamente luego de la intervención y se repite la evaluación tras algunas horas. Uno de los resultados más informativos parece ser la reducción ≥ 50% en el nivel de dolor en un periodo especificado. Los autores suelen informar la proporción de individuos con niveles clínicamente importantes de alivio del dolor, la duración de este alivio y la tolerabilidad de los fármacos.

Se cree que el mecanismo de acción de los AINE se relaciona con la inhibición de la ciclooxigenasa y, como consecuencia, la reducción de los niveles de prostaglandinas, asociadas con los procesos de inflamación y nocicepción (dolor).

El paracetamol, por otro lado, no tiene efectos antiinflamatorios importantes, pero inhibe la ciclooxigenasa tipo 2, o posiblemente la tipo 3, si bien se cree que el principal mecanismo de acción es su efecto a nivel central. Los opioides se unen a receptores específicos en el sistema nervioso central, pero a pesar de su efecto de reducción de la percepción y reacción al dolor pueden provocar somnolencia y depresión respiratoria, además de náuseas, vómitos o constipación por sus efectos periféricos.

Se realizó una actualización de una revisión de 2011 sobre el uso de dosis únicas de analgésicos por vía oral para tratar el dolor posquirúrgico agudo en adultos (> 15 años). Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados y controlados a doble ciego de Cochrane sobre este tema, con valoración de su calidad metodológica y extracción de la información pertinente. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y el número necesario a tratar (NNT) para todos los compuestos y se analizó la probabilidad de que hubiera sesgos de publicación.

► Resultados

Se incluyeron en esta investigación 39 revisiones de Cochrane sobre un total de 41 analgésicos o combinaciones de estos que se probaron en dosis únicas vía oral para tratar el dolor posquirúrgico. En total estas revisiones cubrían 467 estudios y 58 017 individuos, pero en muchos se administraron otros fármacos como control además de placebo.

En todas las revisiones se usaron los mismos criterios: adultos con dolor al menos moderado que hubiera recibido analgésicos o placebo, con la posibilidad de agregar analgesia tras 60 a 120 minutos, analizados en estudios aleatorizados a doble ciego, en los que el dolor fuera evaluado durante ≥ 4 horas mediante escalas estandarizadas de intensidad y alivio, sin restricciones de idioma y con evaluación de la calidad según criterios mínimos preestablecidos.

En todas las revisiones, se buscaron investigaciones publicadas o no, se registraron las características, y la calidad científica de los estudios incluidos y se usaron métodos adecuados para combinar los hallazgos de los estudios, según las dosis usadas. Todos los métodos usados para convertir la información dicotómica y de medias de los valores fueron validados, y se informó fundamentalmente el NNT para que hubiera al menos 50% de alivio en el dolor, además de la necesidad de rescate.

No fue posible hallar información sobre siete fármacos: acetamicina, meloxicam, nabumetona, nefopam, sulindac, tenoxicam y ácido tiaprofénico. Sólo se encontró información limitada (calidad de las pruebas muy baja) sobre 10 fármacos y dosis: 150 mg de aceclofenac (137 participantes en un estudio), 200 y 400 mg de dexibuprofeno (176 participantes en un estudio), 130 mg de dextropropoxifeno (50 participantes en un estudio), 100 mg de diclofenac de acción rápida (168 participantes en dos estudios), 125 mg de diflunisal (120 participantes en dos estudios), 60 mg de etoricoxib (124 participantes en un estudio), 400 y 800 mg de fenbufeno (46 participantes en un  estudio), 800 mg de ibuprofeno (76 participantes en un estudio), 50 mg de indometacina (94 participantes en un estudio) y 4 mg de lornoxicam (151 participantes en dos estudios).