Diagnóstico y tratamiento | 01 JUN 19

Estenosis carotídea aterosclerótica

Actualización sobre la estenosis carotídea, su diagnóstico y tratamiento.
Autor/a: Meschia JF, Klaas, Brown Jr RD, et al Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bibliográficas
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Resumen

  • Los tratamientos no quirúrgicos para prevenir el accidente cerebrovascular en los pacientes con estenosis carotídea avanzaron considerablemente en los últimos años.
     
  • Los tratamientos quirúrgicos para restablecer la luz de la arteria carótida – la endarterectomía o la colocación de un stent - también son importantes, sobre todo en los pacientes con estenosis aterosclerótica grave.
     
  • La endarterectomía generalmente se recomienda para pacientes con estenosis carotídea sintomática grave.
     
  • El stent es una opción para los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones con la endarterectomía.
     
  • Varios estudios aleatorizados están en marcha para analizar si la revascularización es mejor que el tratamiento no quirúrgico actual para la estenosis carotídea extracraneal asintomática.

Introducción

Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea

La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia ecográfica de aterosclerosis carotídea.2

Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.

El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3 Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6


MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación previa sobre el tema en 2007.7


IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).

En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.

La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10 Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12

La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un 12,1%.

El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14 las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las  complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15

Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la ecografía es negativa.16

Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá del grado de estenosis.

La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20


PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36 Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.

Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas. Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la probabilidad de estenosis carotídea.

La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39

Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la ecografía.40

La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en pacientes asintomáticos con:

(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.

(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de ACV isquémico.41


TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar varias recomendaciones basadas en la evidencia.

Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42 múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44

La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el procedimiento de revascularización.

En el estudio Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent, el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86% de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una media de duración de 3 meses pos procedimiento.  

Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48

Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy (ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49

 Tratamiento antihipertensivo

El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50 Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar la deficiencia neurológica.

Para pacientes asintomáticos la American Heart Association  recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44 Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de los pacientes con estenosis asintomática.44

 Tratamiento hipolipemiante

El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de enfermedad cardiovascular.

El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l, multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6 meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.

En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los episodios coronarios importantes con atorvastatina.53 Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 mg/dl.44

 Tabaquismo

El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la enfermedad carotídea.56

 Intervenciones para otros factores de riesgo

 

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