Tabaquismo y farmacocinética de los antidepresivos

► Introducción

El tabaquismo es un hábito frecuente en la población general, pero un fenómeno todavía más común en los pacientes con trastornos de salud mental: su prevalencia entre los pacientes con depresión es del 40% a 50% y puede afectar hasta un 70% a 80% de aquellos con diagnóstico de esquizofrenia. El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad psiquiátrica frecuente que se convirtió en un problema de salud pública, que contribuye a la tasa mundial de discapacidad y al aumento de los costos en salud, dado que afecta hasta a un 10% de la población mundial.

En la actualidad se crearon alternativas más seguras a los primeros antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), que son las opciones terapéuticas de primera línea en los pacientes con TDM. Sin embargo, existe gran variedad interindividual en la eficacia y la seguridad, que parece estar mediada por las concentraciones plasmáticas de cada agente.

Si bien este fenómeno fue confirmado para algunos compuestos, el hallazgo no se replicó en todos los fármacos. La dosis utilizada y la velocidad de eliminación de cada molécula son los determinantes principales de la concentración plasmática de un fármaco. En los antidepresivos, la eliminación depende casi exclusivamente del metabolismo hepático, mediado por el sistema enzimático citocromo P450 (CYP). El humo del tabaco puede inducir o inhibir algunas de las enzimas que facilitan la eliminación del metabolismo hepático. En este sentido, el tabaquismo parece impactar en la reacción de cada paciente a diversos fármacos.

El presente estudio revisó el impacto del tabaquismo en los antidepresivos de nueva generación, particularmente a nivel farmacocinético, para evaluar si las modificaciones eventuales deben influenciar la elección de un fármaco sobre otros en los pacientes fumadores.

► Métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed/Medline, Cochrane Library y Embase con los términos ‘agentes antidepresivos’ y ‘tabaquismo’. Los artículos incluidos debían haber sido publicados entre 1970 y 2016, basarse en métodos empíricos, estar en idioma inglés o portugués, haber sido publicados en revistas con sistema de revisión de pares y, principalmente, comparar niveles séricos en estado estacionario de fármacos entre un grupo de fumadores y otro de no fumadores.

Los informes de caso, las revisiones, los estudios en poblaciones repetidas, las comparaciones entre combinaciones de agentes, los protocolos en animales y los ensayos que solo involucraron metabolitos fueron excluidos de la presente revisión. La selección final se llevó a cabo mediante la lectura de cada abstract, seguida de la lectura de todos los artículos que parecieron relevantes. Asimismo, se evaluó el riesgo de sesgo de cada estudio.

► Resultados

Veintiún artículos cumplieron con los criterios expuestos y fueron incluidos en la presente revisión. Siete evaluaron la fluvoxamina, en tanto que la fluoxetina, la sertralina, la venlafaxina, la duloxetina y la mirtazapina fueron objeto de 2 estudios cada una. Por último, se halló un ensayo sobre el escitalopram, el citalopram, la trazodona y el bupropión. Los trabajos provinieron de Suecia, Japón, Alemania, EE.UU., Francia y Suiza, con un total de 2375 participantes; 733 eran fumadores. Predominaron las mujeres (64.31%). El promedio de edad fue de 45.53 años.

Se halló una correlación entre el tabaquismo y las menores concentraciones plasmáticas de fluvoxamina; esta asociación no fue clara en todos los trabajos. Los resultados de la fluoxetina fueron contradictorios, con hallazgos negativos y positivos; lo mismo sucedió con la sertralina. La venlafaxina, la duloxetina, la trazodona y la mirtazapina mostraron un descenso de la concentración plasmática en los pacientes fumadores. Por último, las concentraciones plasmáticas de bupropión, citalopram y escitalopram no variaron significativamente entre fumadores y no fumadores.