Diagnóstico de trastorno depresivo en una sala de clínica médica

Autores María Belén Montenegro1, Jorge Guillermo Kilstein2
1-Médica. Especialista Universitaria en Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.
2-Instructor de residentes de la carrera de especialización en Clínica Médica del Hospital Escuela.

► Introducción

Los trastornos depresivos (TD) son un problema importante de salud pública, debido no sólo a su alta prevalencia, sino también a las repercusiones que generan a nivel físico, psicológico, social y económico^1&. La Organización Mundial de la Salud señala a la depresión como la cuarta condición médica más común en el mundo y estima que la misma ocuparía el segundo lugar en el año 2020^2&.

Los trastornos psiquiátricos en general, y la depresión en particular, son más comunes en personas con enfermedades orgánicas crónicas. La prevalencia de los síntomas y síndromes depresivos en pacientes con enfermedades clínicas oscila entre el 6 y el 36% y varía de acuerdo a las características socio demográficas de la población estudiada y el diseño del estudio^3&.

Se ha comprobado que los pacientes con depresión que se encuentran hospitalizados por otra causa requieren más tiempo de internación, mayor número de estudios complementarios, demandan más tiempo al profesional de la salud, y presentan mayor riesgo de recaída; además los tratamientos implementados resultan menos eficaces y los costos a nivel sanitario son más elevados^4&.

Muchas veces los síntomas depresivos pasan desapercibidos por falta de entrenamiento del médico general en el campo de la salud mental y por la carencia de instrumentos validados de fácil aplicación para realizar el diagnóstico de TD, cuantificar la severidad de los síntomas y monitorizar el tratamiento del TD^5&.

El Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9)^6,7,8& es una encuesta de autoevaluación diseñada para ser aplicada en el campo de la atención primaria, que ha sido validada, y que no sólo permite realizar la pesquisa de pacientes con trastorno depresivo, sino que es útil además, para definir la severidad de dicho cuadro y optimizar el seguimiento durante el tratamiento^9,10&. A diferencia de los instrumentos actualmente en uso para la identificación de pacientes con síntomas depresivos que deben ser realizados por médicos especialistas, el PHQ-9 está diseñado para su aplicación por médicos sin formación específica en el campo de la salud mental.^11,12&

Nos propusimos valorar el desempeño del score PHQ-9 en una sala de clínica médica, realizado por médicos en formación en el campo de la medicina interna para el diagnóstico de depresión. Esto permitiría detectar una gran cantidad de casos que permanecen sin diagnóstico e implementar una estrategia terapéutica oportuna.

► Objetivo primario

Evaluar la utilidad del PHQ-9 para identificar trastorno depresivo en pacientes internados en la Sala de Clínica Médica.

► Objetivos secundarios

Proveer herramientas de diagnóstico para trastorno depresivo por profesionales médicos no especializados en el campo de la Salud Mental.

Investigar las variables socio-demográficas y clínicas relacionadas a la depresión.

► Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, de corte transversal para evaluar la utilidad del PHQ-9 en la Sala de Clínica Médica, del Hospital Escuela Eva Perón, de la ciudad de Granadero Baigorria, Santa fe, Argentina, durante el período comprendido entre el 01/06/2014 al 01/12/2014.

► Criterios de inclusión

Se incluyeron a los pacientes mayores de 17 años, de ambos sexos, que cursaban las primeras 24 horas de internación en el Servicio de Clínica Médica.

► Criterios de exclusión

• Pacientes que se negaron a participar del estudio.
• Pacientes que tuvieron diagnóstico de delirium o demencia según criterios diagnósticos de DSM-IV-TR y puntaje de la escala de Pfeiffer a los mayores a 65 años (más de tres errores).
• Escala visual analógica del dolor con puntaje mayor o igual a cinco.
• Presencia de alteraciones cognoscitivas que impidiera comprender el contenido de los cuestionarios.
• Los pacientes que presentaron un trastorno mental de base (capítulo V de diagnóstico médico CIE-10).
• Los pacientes que presentaron diagnóstico de cuadro depresivo actual o pasado o que se encontraron bajo tratamiento farmacológico para depresión.
• Aquellos pacientes que estuvieron bajo efectos de sustancias psicoactivas en el momento de la aplicación del estudio.
• Aquellos pacientes con alteración funcional del órgano de la visión o audición que les impedía comprender el contenido de la encuesta, y aquellos que no comprendan el idioma español.

► Intervenciones

A todos los pacientes cursando las primeras 24 hs de internación en la sala de Clínica Médica, un residente del servicio les realizó las siguientes pruebas:

• Escala visual analógica del dolor, con el fin de identificar aquellos pacientes con mal control del dolor, ya que dicha situación puede interferir en el diagnóstico de depresión.
• A los pacientes mayores de 65 años se le realizó además el Test de Pfeiffer, para identificar trastorno cognitivo ^[17]. 

A todos los pacientes incluidos en el estudio, que no presentaron criterios de exclusión y que aceptaron participar mediante el consentimiento informado, se les realizaron las siguientes evaluaciones:

• Con el fin de recoger información socio-demográfica, se aplicó un cuestionario sobre edad, sexo, estado civil. El nivel socio- económico se evaluó mediante la estratificación de Graffar, Mendez- Castellanos ^[13]. La autonomía de la vida diaria mediante la escala de Barthel^[14] y las comorbilidades a través del índice de Charlson) ^[15].
   
• Score PHQ-9 . Según el puntaje total obtenido, se los clasificó a los pacientes en cinco grupos: aquellos sin síntomas de depresión, con depresión leve, moderada, severa y muy severa. El mismo fue administrado en forma dirigida por el evaluador ^[16].
   
• Finalmente, con el fin de validar este score se efectuó, a cargo de un equipo de residentes del Servicio de Salud Mental del hospital, una entrevista psiquiátrica aplicando los criterios del CIE-10 para el diagnóstico de síntomas depresivos, y el Test de Hamilton ^[18][19]. Se clasificó a los pacientes en los mismos grupos que para el Score PHQ-9. Los evaluadores fueron ciegos a los resultados obtenidos por el PHQ-9, para eliminar el sesgo de selección.

► Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el software libre R versión 3.1.3 ^[20].

Los datos se presentan mediante promedio (desvío estándar, DE) o bien mediante la mediana y los valores mínimo y máximo en el caso de las variables cuantitativas. En el caso de las variables categóricas, se presentan las frecuencias absolutas junto con los porcentajes correspondientes.

Para la comparación entre grupos se aplicaron distintos test de acuerdo a las características de las variables evaluadas: el Test t de comparación de medias, el Test de la U de Mann-Whitney, el Test Chi-cuadrado de Pearson y el Test de los scores medios.

En el análisis referido a la capacidad predictiva del cuestionario PHQ-9 en comparación con el cuestionario de Hamilton se presentan los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) junto con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). La relación entre el nivel de severidad del TD evaluado a través del PHQ-9 y el evaluado según Hamilton se presenta mediante una tabla de clasificación cruzada. Se evaluó la relación entre ambas evaluaciones mediante el Índice de concordancia Kappa (ponderado), para el cual se presenta la estimación puntual junto con el IC95%.

Los resultados con una probabilidad asociada menor que 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

► Resultados

Se incluyeron en el estudio 152 pacientes, 93 fueron hombres (61.18%), y 59 mujeres (38.82%). La edad promedio fue de 51 años, donde el más joven tuvo 17 años y el más longevo 82.

Al aplicar el Test de Hamilton, un total de 77 pacientes (50.65%) presentó depresión; y 75 (49.34%) se clasificaron como “No Deprimidos”. (Ver Tabla 1)

No se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes deprimidos y no deprimidos en lo que respecta a sexo, edad, estado civil, y presencia de comorbilidades valorada por el índice de Charlson.
 

Tabla 1. Presencia de trastorno depresivo según PHQ-9 y test de Hamilton

Respecto del nivel socioeconómico, el 55% (n=83) perteneció a los estratos sociales más bajos que corresponden a la categoría IV de la clasificación de Graffar Méndez Castellanos, y no se observó diferencia de valor estadístico en ambos grupos; sin embargo, los pacientes deprimidos presentaban niveles de dependencia de terceros, medidos por la escala de Barthel, más elevados

(P< 0.043). (Ver Gráfico 1)

Gráfico 1. Grado de dependencia según escala de Barthel

Tabla 2. Datos Sociodemográficos de los participantes del estudio
^aTest Chi-cuadrado de Pearson. ^bTest de las diferencias de los scores medios ^cTest t.