Remoción extracorporal de CO2 en Síndrome de Distres Respiratorio Agudo severo

► Introducción:

El Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) es un cuadro grave que se ve de forma frecuentemente en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de todo el mundo.

Desde la epidemia de Gripe A en el año 2009 en Argentina, y gracias a la masificación de test serológicos para la detección del Virus Influenza (y sus variados serotipos) en pacientes críticos se logran diagnosticar con mayor frecuencia cuadros respiratorios provocados por este virus entre los pacientes que ingresan a UTI.^{1, 2, 3&}

La incidencia, morbilidad y mortalidad de esta epidemia en la Argentina no difiere de la de otros países y no a demostrado grandes variaciones en los brotes estacionales de los últimos años, en gran parte sustentado por las campañas de vacunación masiva en grupos de riesgo.

Aun así, en un grado variable, de acuerdo a las cepas prevalentes y las condiciones clínicas previas de los pacientes, estos cuadros de SDRA presentan criterios de severidad que obligan a buscar técnicas asociadas de soporte vital respiratorio para el adecuado tratamiento del cuadro.^{4, 5&}

En este caso clínico en particular la paciente presentaba una hipoxemia marcada asociada a hipercapnia severa que hacia dificultosa la implementación de técnicas protectivas/ultraprotectivas de asistencia mecánica respiratoria (AMR).

Dadas estas características particulares la utilización de técnicas de remoción extracorporal de CO2 cobran vital importancia en el manejo ventilatorio del paciente.

El SDRA representa una respuesta típica del pulmón a diversas noxas que llevan a una serie variable de fases de respuesta o defensa.

► Caso Clínico

Paciente de 33 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de trombofilia en estudio⁽⁶⁾, asma e hipotiroidismo que consulta por cuadro de síndrome febril con síntomas respiratorios (tos seca, disnea progresiva, taquipnea) de 7 días de evolución bajo tratamiento antibiótico ambulatorio con amoxicilina ácido clavulánico en paciente no vacunada contra virus Influenza.

Al ingreso paciente febril, hemodinamicamente estable con insuficiencia respiratoria severa disnea grado IV. Imágenes exudativas bilaterales a predominio bibasal compatibles con SDRA en la Radiografía de Tórax y en la Tomografía MultiSlice de Tórax.

 (Imagen 1. Radiografía de Tórax) (Imagen 2. (a, b, c, d) Tomografía MultiSlice de Tórax)

Imagen 1. Radiografía Tórax Frente Al Ingreso	Imagen 2.a Tomografía MultiSlice de Tórax Al ingreso. Corte Axial

Imagen 2.b Tomografía MultiSlice de Tórax Al Ingreso. Corte Coronal	Imagen 2.c Tomografía MultiSlice de Tórax Al Ingreso. Corte Parasagital

        Imagen 2.d Tomografia MultiSlice de Torax Al Ingreso Corte Coronal

En los exámenes de laboratorio se observan como signos destacados plaquetopenia (80.000), Leucocitos 3.700, y una severa hipoxemia (PaO2 44.6 mm. Hg. SatO2 85% FiO2 50% PAFI 89.2). (Tabla 1. Laboratorio de Ingreso)

La paciente presenta una mala evolución clínica con rápido requerimiento de Asistencia Mecánica Respiratoria (AMR) y desarrollo progresivo de una marcada hipoxemia con hipercapnia severa que dificulta la AMR aun con la utilización de estrategias protectivas (Volumen tidal < 6 ml./kg. peso ideal). Se inicia tratamiento antibiótico endovenoso con meropenem y tratamiento antiviral con oseltamivir por alta sospecha de infección por virus influenza.

(Tabla 2. Progresión de controles de EAB en primeras 24 horas de Internacion)

A las 24 horas del ingreso la paciente evoluciona hemodinamicamente estable, persistentemente febril y con falla respiratoria severa. Se confirma mediante serología la etiología viral por Virus Influenza del cuadro de SDRA. (Informe Serológico Gen M2 Influenza A Universal Detectable Gen H1 Nueva Influenza A Detectable).

Por la mala evolución de su cuadro respiratorio asociado a la adecuada estabilidad hemodinámica de la paciente se decide iniciar a 24 horas de su ingreso la remoción  extracorporal de CO2 mediante membrana extracorpórea con control de flujo arterio venoso. (iLA Membrane Ventilator^TM Novalung^TM con Control de Flujo Arterio Venoso por NovaFlow^TM), el control de ventilación pulmonar regional mediante equipo Pulmovista^TM V500 (Imagen 3. Sistema iLA Membrane Ventilator Novalung^TM) y control de presiones Intra Torácica mediante catéter intraesofágico.

Imagen 3. iLA^TM Membrane  Ventilator Novalung^TM

Mediante las técnicas incorporadas se logra una rápida mejoría de parámetros gasométricos con disminución progresiva de los valores de PaCO2 (disminución comparable a la obtenida en otros estudios con pacientes de similares características)^7&. Esto permitió la posibilidad de aplicación de AMR con estrategias ultra protectivas con disminución de los V_T en forma progresiva. (Tabla 3. Parámetros durante Primeras Horas de Uso de iLA^TM Membrane Ventilator Novalung^TM).