Reparación mínimamente invasiva versus abierta | 13 AGO 17

Hernia diafragmática congénita: ¿existe un abordaje superior?

El propósito de este estudio fue comparar los resultados y las complicaciones de los abordajes abierto y por cirugía mínimamente invasiva en la reparación de la hernia diafragmática congénita, con estratificación del riesgo basada en el tamaño del defecto y las características claves del paciente
Autor/a: Putnam LR, Tasao K, Lally KP, Blakely ML, Jancelewicz T y colaboradores J AM Coll Surg 2017; 224(4): 416-422
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Introducción

La hernia diafragmática congénita (CDH por sus siglas en inglés Congenital Diphragmatic Hernia) es un síndrome que consiste en una formación incompleta del diafragma, asociado con hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar. Aunque los pacientes pueden manifestarse con un amplio espectro de severidad, algún grado de compromiso pulmonar es casi universal.

El manejo de esta anomalía congénita consiste en la estabilización pulmonar inicial y la subsiguiente reparación quirúrgica, seguida por la liberación del soporte y minimización de la morbilidad en curso. Una de las piedras angulares del manejo, que generalmente es necesaria para la sobrevida, independientemente de la gravedad de la hernia diafragmática congénita, es la reparación quirúrgica del defecto diafragmático.

La reparación de la hernia diafragmática congénita se realiza usando uno de varios abordajes, que caen dentro de 2 categorías generales: cirugía abierta y cirugía mínimamente invasiva (CMI). El abordaje más común y tradicional es la laparotomía, generalmente a través de una incisión subcostal. La alternativa menos común de abordaje abierto es una toracotomía.

Más recientemente, el abordaje mediante CMI, más común mediante una toracoscopía, está siendo usado cada vez con mayor frecuencia [1]. Aunque el abordaje toracoscópico tiene algunas ventajas potenciales, incluyendo la disminución en la formación de adherencias y una recuperación mejorada, están faltando datos comparativos. Asimismo, una investigación previa ha mostrado que la tasa de recidiva de la hernia diafragmática es más alta con el abordaje por CMI [2].

La identificación de las fortalezas y debilidades de los abordajes abierto y por CMI se ha limitado a estudios con muestras de pequeño tamaño [3], infrecuencia relativa del abordaje por CMI [4], y falta de estratificación [5]. Recientemente, el CDH Study Group (CDHSG) desarrolló un sistema de estadificación basado en el tamaño del defecto y reportó su fuerte asociación con la morbilidad [6] y mortalidad [7,8]. El propósito de este estudio fue comparar los resultados y complicaciones de los abordajes abierto y por CMI en la reparación de la hernia diafragmática congénita, con estratificación del riesgo basada en el tamaño del defecto y las características claves del paciente.


► Métodos

Diseño y configuración del estudio

El registro del CDHSG fue investigado en búsqueda de neonatos nacidos vivos sometidos a reparación de una hernia diafragmática congénita, desde 2007 hasta 2015. El CDHSG es un consorcio voluntario de hospitales de niños, comprometido a estudiar cuestiones clínicas clave relacionadas con la hernia diafragmática congénita, a través de la recolección prospectiva de datos y análisis. Los formularios para la recolección de datos son actualizados intermitentemente para incluir variables adicionales de interés. En 2007, el CDHSG Staging System fue establecido.

El mismo clasifica el tamaño del defecto utilizando 1 de 4 letras (A a D): los defectos “A” son los más pequeños y los “D” los más grandes (Fig. 1) [7]. A los fines de una categorización adicional, los defectos A/B son pequeños o de “bajo riesgo” y los defectos C/D son grandes o de “alto riesgo”. El registro del CDHSG ha sido aprobado para su uso por el Institutional Review Board de la University of Texas McGovern Medical School en el UTHealth en Houston.

 

FIGURA 1: sistema de estadificación del CDHSG. Los defectos son clasificados como (A) defecto más pequeño, en donde el defecto es completamente intramuscular; (B) aproximadamente el 50% al 75% del hemi-diafragma está presente y menos del 50% de la pared torácica está comprometido por el defecto; (C) aproximadamente el 25% del diafragma está presente y más del 50% de la pared torácica está involucrado en el defecto; (D) defecto más grande, presencia mínima o ausencia del diafragma, también conocido como “agenesia”. Todos los defectos A y algunos de los B son cerrados primariamente; los B grandes y todos los defectos C o D requieren un parche


♦  Resultados

Los resultados de los infantes sometidos a reparación del diafragma por CMI o abierta fueron evaluados. Los resultados primarios fueron: sobrevida, recidiva de la hernia diafragmática requiriendo una reoperación, adherencias llevando a una obstrucción intestinal con necesidad de operación y duración inicial de la estadía hospitalaria. Esos datos son capturados de un formulario estandarizado para su recolección y completados por los centros participantes de manera prospectiva. Los pacientes fueron estratificados por sus características, intervenciones específicas y el sistema de estadificación del CDHSG.

♦ Características quirúrgicas y de los pacientes

Se revisaron las características operatorias y las de los pacientes, incluyendo edad gestacional, peso al nacer, puntaje Apgar a los 5 minutos, anomalías mayores cardíacas y cromosómicas, lado y tamaño del defecto (A a D), abordaje quirúrgico, uso de parche, y oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) para los pacientes con defectos posterolaterales. La CMI incluyó las reparaciones laparoscópicas y toracoscópicas y los abordajes abiertos consistieron en laparotomía o toracotomía.

♦  Análisis estadístico

Los datos son descritos basados en su distribución. Las medianas (rango intercuartilar) y las medias ± desvío estándar son reportados. Los datos binarios y paramétricos continuos fueron evaluados usando la prueba de chi-cuadrado, la exacta de Fisher o la t de Student, y los datos no paramétricos continuos fueron evaluados con la prueba U de Mann-Whitney. Los modelos de regresión logística multivariable y lineal fueron desarrollados utilizando un abordaje paso a paso, incorporando las variables encontradas con valores de p < 0,2 en el análisis univariado. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Stata/IC 13.1 (Stata Corp. LP).

♦ Características de la cohorte

Un total de 3.984 pacientes fueron ingresados en el registro CDHSG desde 2007 hasta 2015 (una mediana de 394 ingresados anualmente), y 3.332 (83,7%) fueron sometidos a una reparación de una hernia diafragmática congénita. De ellos, 3.067 tenían datos del abordaje quirúrgico y fueron sometidos a una operación que podía ser categorizada apropiadamente como abierta o por CMI y, en consecuencia, formaron el total de la cohorte en estudio. Entre esos pacientes, 588 (19,2%) fueron prematuros, con un peso medio al nacer de 2,95 ± 0,64 kg y un puntaje de Apgar medio a los 5 minutos de 7 ± 2,1.

Hubo 1.966 pacientes (64,8%) diagnosticados prenatalmente, 178 (5,8%) tenían anomalías cardíacas mayores, 133 (4,3%) tenían anomalías cromosómicas y 2.603 (84,9%) tenían defectos en el lado izquierdo. Sólo 16 pacientes (0,5%) no tenían registrado el tamaño del defecto según la estadificación del CDHSG; por otra parte, 433 (14,2%) tenían defectos A, 1.235 (40,5%) tenían defectos B, 995 (32,6%) tenían defectos C, y 388 (12,7%) tenían defectos D. Globalmente, 885 pacientes (28,9%) recibieron OMEC.

♦ Características de los pacientes y resultados

De los 3.067 pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica, 2.579 (84%) fueron operados de manera abierta y 488 (16%) por CMI. Cuando se comparan las características basales de los pacientes con abordaje por CMI y abierto, los pacientes con CMI tuvieron una probabilidad menor de ser diagnosticados prenatalmente, menor probabilidad de ser prematuros, de tener una anomalía cardiológica congénita mayor y tuvieron una probabilidad mayor de tener el defecto en el lado izquierdo.

El 79% de la cohorte con CMI tenía  un defecto de bajo riesgo (A o B) y sólo el 6% de los pacientes que fueron sometidos a una operación con CMI requirió apoyo con OMEC (vs 33% de los pacientes que habían tenido una operación abierta).

La sobrevida global en la cohorte con CMI fue de 97,3% vs una sobrevida global de 82,7% en la cohorte abierta (p < 0,001). Cuando se estratificó con la estadificación del CDHSG, la cohorte con CMI tuvo una sobrevida significativamente mejorada cuando se la comparó con los pacientes con cirugía abierta.

Los pacientes en la cohorte abierta tuvieron una menor probabilidad de sufrir una recidiva que aquellos en la cohorte con CMI (3,2% vs 5,9%; p < 0,001). La estratificación identificó las diferencias más significativas en la recidiva entre aquellos con defectos pequeños. Por el otro lado, los pacientes en la cohorte abierta tuvieron una probabilidad más de 5 veces mayor, de ser sometidos a una operación por obstrucción intestinal secundaria a adherencias, durante su estadía hospitalaria inicial. La estratificación encontró que esa tendencia se mantuvo para todos los defectos (aunque muy pocos defectos grandes se repararon con CMI).

Finalmente, la duración de la estadía hospitalaria no ajustada fue casi el doble para aquellos sometidos a una cirugía abierta (40 días vs 22 días; p < 0,001). Entre los pacientes en la cohorte con CMI, el 75% fue egresado en 34 días y el 90% en aproximadamente 50 días; en la cohorte abierta, el 75% fue egresado en 75 días y el 90% en 114 días. El ajuste con la estadificación del CDHSG disminuyó la duración de la estadía dentro de cada estrato.

♦ Análisis de regresión multivariable

Los análisis de regresión multivariable, con los resultados de interés (recidiva herniaria, obstrucción intestinal por adherencias y duración de la estadía), como las variables dependientes, fueron usados para tener en cuenta mejor todas las variables capturadas que influencian esos resultados.

 

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