Exacerbaciones pulmonares de la fibrosis quística en pacientes internados

► INTRODUCCIÓN

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada clínicamente por su compromiso de la vía respiratoria y del tracto gastrointestinal y reproductivo. La significativa morbilidad y mortalidad en pacientes con  FQ  es consecuencia de las exacerbaciones pulmonares. Aunque falta una definición consensuada establecida en la práctica clínica, las características clínicas de las exacerbaciones incluyen empeoramiento de la tos, aumento de la expectoración de esputo, dolor en el pecho, respiración corta, fatiga, pérdida de peso y disminución de la función pulmonar.

Las exacerbaciones pulmonares estuvieron vinculadas negativamente con los resultados de calidad de vida física y psicosocial, falta de retorno a la función pulmonar basal, y supervivencia. Aunque existen las guías de expertos de la Fundación de Fibrosis Quística (FFQ) sobre el manejo de las exacerbaciones, pocos estudios describieron las tendencias nacionales actuales en  el tratamiento y seguimiento de las exacerbaciones pulmonares. Un estudio sobre las exacerbaciones pulmonares halló que el antibiótico oral (en lugar de intravenoso [IV]) se daba más a menudo a pacientes más jóvenes y saludables. 

Heltshe y colaboradores utilizaron los datos prospectivos de 123 pacientes con FQ para caracterizar la heterogeneidad de la atención de la exacerbación pulmonar, correlacionando las prácticas de tratamiento con las medidas de respuesta clínica. Recientemente se realizó un estudio piloto para examinar la disposición de los profesionales que atienden pacientes con FQ a inscribirse en futuros estudios de intervención sobre la estandarización del tratamiento de las exacerbaciones, y actualmente se está planeando un estudio prospectivo, intervencionista, en adultos, para evaluar la duración óptima de los antibióticos IV en pacientes con exacerbaciones pulmonares.

La base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP) incluye datos clínicos y de utilización de recursos de los pacientes hospitalizados, del departamento de urgencias, de cirugía ambulatoria y de la unidad de observación de pacientes de 49 hospitales pediátricos de Estados Unidos. Los datos del SISP fueron ampliamente utilizados en proyectos sobre eficacia clínica, utilización de recursos y administración de antimicrobianos; sin embargo, según los autores, sólo 1 estudio publicado relacionado con la FQ (centrado en la cirugía de senos) utilizó esta base de datos.

El objetivo del presente estudio fue utilizar la base de datos del SISP para caracterizar las exacerbaciones pulmones relacionadas con la FQ en pacientes internados de los hospitales pediátricos nacionales acreditados por la FFQ en un período de 5 años para describir la prácticas de tratamiento actuales de las exacerbaciones. Los autores plantearon la hipótesis de que existe una variación significativa entre los centros en el tratamiento y seguimiento de las exacerbaciones pulmonares en pacientes hospitalizados.

► MÉTODOS

Este estudio observacional retrospectivo incluyó datos del SISP de pacientes internados por exacerbaciones pulmonares relacionadas con la FQ durante un período de 5 años del 1 de julio de 2010 hasta el 30 de junio de 2015. Este período de tiempo fue seleccionado para que fuera posterior a la publicación de las guías 2009 de la FFQ sobre exacerbaciones pulmonares.

Los datos del SISP fueron definidos y extraídos utilizando la herramienta de Constructor de Cohorte SISP e incluyen la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), y los códigos diagnósticos de la Clasificación de Transacciones Clínicas para denotar enfermedades individuales, medicamentos, y procedimientos. Los datos de laboratorio incluyendo los resultados de la microbiología respiratoria no se incluyen en la  base de datos del SISP, ni los resultados de las pruebas de función pulmonar. Del mismo modo, los medicamentos al alta, incluyendo los antibióticos IV en el hogar, no se registran.

Se incluyeron niños y adolescentes ≤18 años en el momento del alta si se ajustaban a 1 de 2 posibles definiciones de caso de exacerbación pulmonar de FQ. La primera definición comprendía un código CIE-9 para FQ con manifestaciones pulmonares y el uso de antibióticos IV en las primeras 24 horas de admisión.

La segunda definición comprendía uno de los códigos CIE-9 relacionados con FQ (FQ sin mención de íleo meconial, FQ con manifestaciones gastrointestinales, o FQ con otras manifestaciones, en cada caso con el uso de antibióticos IV en las primeras 24hs de admisión) y 1 de los códigos CIE-9 específicos de la enfermedad (infecciones agudas del tracto respiratorio superior de múltiples sitios o de sitios no especificados, bronquitis y bronquiolitis aguda, neumonía y gripe, bronquitis y bronquitis crónica, o bronquiectasias).

Los criterios de exclusión incluyeron la derivación hacia o desde otra instalación durante una exacerbación, historia de trasplante de órgano o malignidad, sexo desconocido, o uno de los siguientes códigos diagnósticos del CIE-9: complicaciones de trasplante u otras complicaciones postoperatorias, pancreatitis aguda, o complicación mecánica de la gastrostomía, colostomía, tubo de enterostomía, bomba de insulina o dispositivo vascular. Los hospitales fueron excluidos si no estaban acreditados por la FFQ hasta el 1 de julio de 2010 (acreditación verificada por la FFQ), si tenían información incompleta sobre la medicación oral, o si tenían discrepancias en la codificación sistemática lo que hace que los datos no sean fiables.

Sólo se incluyeron los centros acreditados por la FFQ porque estos sitios es más probable que estén al tanto de las guías de exacerbación pulmonar de la FFQ. La acreditación de la FFQ de los centros de FQ es establecida y mantenida por visitas de campo periódicas del Comité de la FFQ que evalúan rigurosamente al personal, las instalaciones, las prácticas clínicas y de enseñanza y los programas de investigación. Los informes detallados de progreso anual se envían para mantener la acreditación entre las visitas al lugar.

Una vez que se identificaron todas las exacerbaciones pulmonares, se seleccionó una sola exacerbación al azar de cada individuo. Los datos de las variables demográficas, los medicamentos, la frecuencia de las pruebas de función pulmonar, y el apoyo respiratorio se recolectaron del CIE-9 y de los códigos diagnósticos de la Clasificación de Transacción Clínica.

La terapia oral de mantenimiento con azitromicina se definió como la administración entre el 25% y el 75% de los días de hospital; estas frecuencias se utilizaron para evaluar la administración tres veces por semana según las guías de la FFQ y para minimizar la clasificación errónea de los pacientes como usuarios crónicos de azitromicina si estaban siendo tratados en forma aguda con azitromicina diaria por una exacerbación pulmonar. Las características de la cohorte fueron resumidas utilizando estadística descriptiva.

El manejo de datos se realizó en versiones R 3.2.3 a 3.3.1 (Fundación R para el Cálculo Estadístico, Viena, Austria; 2016). Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Seattle, Seattle, Washington.

► RESULTADOS

De los 49 hospitales que proporcionan datos al SISP, 38 cumplieron los criterios de inclusión y contribuyeron al estudio con los datos del paciente. Se identificaron un total de 17312 exacerbaciones pulmonares; la media ± DE del número de exacerbaciones por paciente fue de 3,8 ±4,3, con un 37% de los pacientes que experimentaron sólo una exacerbación y el 46% que experimentó entre 2 y 6 exacerbaciones en los 5 años. Después de seleccionar aleatoriamente una sola exacerbación de cada sujeto elegible, se incluyeron para el análisis 4827 exacerbaciones pulmonares individuales.

La mayoría de los pacientes eran mujeres (51,1%), blancos no hispanos (76,3%) y con insuficiencia pancreática (90,9%). La  duración de la internación (DI) según el centro, fue desde una media de 5,2 ± 3,7 días a 13,2 ± 7 días. Entre todos los pacientes, la mediana de DI fue de 10 días (rango intercuartil, 6-14 días); el 13% de la cohorte tenía una DI ≤3 días, el 71,8% tenía una DI de 4 a 14 días y el 14,2% de los individuos fueron hospitalizados durante >14 días.

El dornasa alfa fue utilizado con mayor frecuencia (rango, 83%-100%), y hubo una amplia variación entre los centros en el uso de azitromicina de mantenimiento (rango, 5%-83%) y de solución salina hipertónica (rango, 11%-100%). Entre todos los pacientes, el 14,5% recibieron corticosteroides sistémicos al ingreso, y la tasa mediana de uso de corticosteroides sistémicos en cualquier momento durante la hospitalización fue del 23% (rango intercuartílico, 18%-32%) pero osciló entre el 3% y el 61% entre los centros.

Entre los centros, 7 tenían >30% de los pacientes que realizaron una espirometría cada 3 días o menos, mientras que 5 centros tenían >50% de los pacientes que realizaron una espirometría <1 vez por semana. Entre todos los pacientes, la frecuencia más común de realización de espirometría fue cada 4 a 5 días (42%), seguido por más de cada 7 días (25%) y cada 6 a 7 días (21%). 

Los antibióticos IV solos fueron utilizados en el ingreso en el 49,9% de las exacerbaciones, mientras que los antibióticos IV, orales e inhalados se utilizaron todos simultáneamente al ingreso en el 8,5% de las exacerbaciones. En términos de antibióticos IV, se utilizaron 2 agentes IV más comúnmente en el ingreso (56,6%); se utilizaron 3 antibióticos IV en el 22,8% de las exacerbaciones. La tobramicina (58,5%) y la ceftazidima (27,3%) fueron los antibióticos IV más frecuentemente utilizados en el ingreso; la trimetoprima-sulfametoxazol fue el antibiótico oral más comúnmente utilizado (46,2% de los antibióticos orales prescritos); y la tobramicina fue el antibiótico inhalado utilizado más comúnmente (87,4% de los antibióticos inhalados prescritos).

► DISCUSIÓN

En este estudio de ~5000 pacientes con FQ atendidos en 38 centros acreditados por la FFQ de los Estados Unidos en la base de datos del SISP, los autores encontraron una variabilidad sustancial en el tratamiento actual de la exacerbación pulmonar de FQ en pacientes internados y en las prácticas de seguimiento. En particular, hubo una marcada variabilidad en los DI, la frecuencia de la espirometría, las terapias de mantenimiento, el uso de corticosteroides sistémicos y la elección de los regímenes de antibióticos para los pacientes hospitalizados entre los centros.

Los centros de FQ incluidos en este estudio representan el 31,4% de todos los centros pediátricos acreditados por la FFQ de los Estados Unidos y están bien distribuidos geográficamente (oeste, 26,3%; medio oeste, 23,7%; nordeste, 18,4%; y sur, 31,6%).  Los autores creen que estos resultados son generalizables a todos los centros acreditados por la FFQ en todo el país.

Las características demográficas de la cohorte de estudio son similares a las de los pacientes en el Registro Nacional de Pacientes de la FFQ 2014, y una comparación puede proporcionar un marco para entender los resultados de los autores. La tasa de insuficiencia pancreática (90,9% vs 87,4%) fue similar entre los conjuntos de datos.

Las mayores proporciones de gastrostomías para alimentación enteral (15,8% vs 11,4%), de uso de ursodiol (como marcador de enfermedad hepática relacionada con la FQ, 17% vs 12,6%), y de uso de insulina (como un marcador de diabetes relacionada con FQ, 13,4% vs 6,7%) en esta cohorte de estudio en comparación con el registro de la FFQ 2014 probablemente refleja el hecho de que los pacientes más enfermos tienen más probabilidad de ser internados para recibir tratamiento antibiótico IV en una exacerbación pulmonar.

La mediana de DI fue casi idéntica en el conjunto de datos de los autores (10 días; rango intercuartilo, 6-14 días) comparado con los datos del registro FFQ 2014 para niños menores de 18 años (mediana de la duración de la estadía hospitalaria, 9,7 días), lo que apoya de manera alentadora la definición de caso de exacerbación pulmonar de los autores. La falta de información en la base de datos del SISP sobre el alta con antibióticos intravenosos hace imposible determinar la duración de la terapia antimicrobiana IV.

En la presente cohorte, el 13% de los pacientes tuvo ≤ 3 días de DI; estos pacientes tenían más probabilidades de haber completado el tratamiento antibiótico IV en la casa. Esta proporción es similar a los datos del registro FFQ 2014 para individuos menores de 18 años, entre los cuales el 82,4% del total de la duración del tratamiento para las exacerbaciones ocurrieron dentro de un hospital. Así, los datos de los autores de los DI probablemente reflejen la duración total del antibiótico IV para la mayoría de las exacerbaciones.

El consenso sobre la mejor ubicación o duración del tratamiento antibiótico de las exacerbaciones pulmonares no se ha establecido, y son necesarios más estudios en el futuro para determinar si existe una variación similar en los patrones de tratamiento para los pacientes tratados con antibióticos IV en las exacerbaciones.