Fuego en quirófano y quemaduras quirúrgicas

► Introducción:

A pesar de los modernos avances en la práctica quirúrgica que han mejorado inmensamente la seguridad del paciente en las salas de operaciones, los raros eventos centinela tales como los incendios y las quemaduras quirúrgicas continúan ocurriendo. El Emergency Care Research Institute estima que ocurren de 500 a 600 fuegos en quirófano cada año en todos los Estados Unidos [1]. Dado que en la mitad de todos los estados de los EEUU no se requiere que reporten esos eventos centinela, la cantidad puede exceder las estimaciones actuales [2].

Como resultado de ello, el conocimiento sobre el impacto de las quemaduras quirúrgicas y los fuegos en quirófano en la práctica clínica es escaso [2-4]. Las lesiones que derivan de esos eventos pueden causar morbilidad a corto plazo,  incluyendo quemaduras superficiales y profundas de la piel; sin embargo, ha habido reportes de daño permanente e incluso muerte en casos en donde quemaduras severas han comprometido la vía área de los pacientes [2]. Ese tipo de eventos perjudica la confianza que los pacientes ponen en sus médicos y, como resultado de ello, los pacientes pueden buscar una compensación legal [5].

Durante las últimas dos décadas, los juicios por mala praxis se han vuelto más comunes [5]. En la actualidad, los médicos que actúan en una especialidad con alto riesgo legal (esto es, en especialidades quirúrgicas), tiene un riesgo mayor de enfrentar un reclamo por mala praxis [5]. Aunque los eventos centinela quirúrgicos son raros, su ocurrencia es una fuente potencial de responsabilidad para los hospitales y los equipos médicos [2,3,6].

El objetivo de este trabajo fue usar un conjunto de datos sobre reclamos por mala praxis para comprender mejor los escenarios en los que ocurrieron los incendios en quirófano y las quemaduras quirúrgicas. Además, se intentó comprender las repercusiones legales asociadas con dichos eventos. Los autores anticiparon, según el reporte de las características que llevaron a los incendios en las salas de operaciones y a las quemaduras, que los médicos y los equipos hospitalarios pueden realizar cambios en la atención quirúrgica, que pueden mejorar la seguridad del paciente y mitigar el potencial litigio.

► Métodos

♦ Westlaw

Se realizó una revisión retrospectiva de reclamos cerrados por mala praxis reportados en Westlaw (Thompson Reuters, New York, NY), un motor de investigación legal basado en suscripción en línea. Westlaw contiene información de más de 40,000 bases de datos sobre estatutos, casos legales y registros públicos. Los casos reportados en Westlaw son opiniones por escrito de jueces de las cortes de apelación, en donde se establecen las causas de la negligencia alegada.

Los casos difieren en la cantidad de información disponible, tales como las características detalladas de los pacientes y de los procedimientos que afectaron su atención. Mucha de la información presentada en cada caso es aquella relevante para la investigación legal. Sin embargo, los casos de mala praxis en Westlaw han sido estudiados extensamente para comprender las razones del litigio en las especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas [7].

♦ Estrategia de búsqueda

Se buscaron en todos los veredictos de jurados y asentamientos los términos “mala praxis médica”, “quemadura”, “fuego” y “cirugía”. Los criterios de exclusión incluyeron: casos reportados dos veces, casos con litigio relacionado con procedimientos dermatológicos (por ej., limpiezas químicas faciales o procedimientos con láser en piel) y los procedimientos oftalmológicos que incluían el uso de láser, tales como LASIX o cirugía láser del ojo. Sólo los casos en los que la causa primaria para el litigio fue determinada como un incendio en el quirófano o una quemadura operatoria, fueron incluidos en el análisis final.

♦ Medición de los resultados

Cada caso fue revisado en búsqueda de las características relevantes del paciente y del procedimiento, incluyendo el sitio quirúrgico, lugar de la lesión, origen del fuego/quemadura, causas del fuego/quemadura, grado más alto de lesión por quemadura reportado, puntaje de evaluación del riesgo de incendio y resultado del caso. Los datos de los casos y las tendencias con el tiempo fueron estudiados dividiendo el total de los años reportados (1982 – 2015) en tres períodos de tiempo: 1982 – 1994, 1995 – 2004 y 2005 – 2015.

En cada caso, el puntaje de evaluación del riesgo de incendio fue calculado basado en el protocolo de evaluación de incendio del Christian Care Health System [8]. El puntaje de evaluación del riesgo de fuego es usado para evaluar la probabilidad de que ocurra un incendio durante una operación y se basa en tres parámetros: presencia de una fuente abierta de oxígeno, origen de la ignición y sitio de la operación a nivel o por encima del proceso xifoideo. Las operaciones son puntuadas de 0 a 3, indicando el puntaje más alto la mayor probabilidad de que ocurra un incendio.

Asimismo, cada caso fue analizado para determinar la lesión de mayor gravedad, basado en la clasificación de la escala de lesión y grado de la quemadura de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC), cuando esa información estuvo presente [7]. Típicamente, las lesiones por quemadura resultan en un grado NAIC mínimo de 4 (temporaria mayor) a un grado de 9 (muerte). Las causas alegadas para en fuego/quemadura fueron identificadas por 2 extractores (A.J.C y N.N.H). En caso de alguna discrepancia, un tercer revisor (M.D.Z) fue abordado para identificar la razón del fuego/quemadura.

♦ Definiciones

El demandado fue identificado en los casos revisados, como el individuo u hospital/institución en contra de quien se interpuso la demanda en la corte. Los demandados fueron clasificados ampliamente basado en su especialidad, como quirúrgicos o no quirúrgicos (por ej., clínica o anestesiología). Asimismo, las especialidades quirúrgicas fueron ulteriormente subclasificadas (por ej., cirugía general, urología, ortopedia, obstetricia y ginecología, oftalmología, cirugía maxilofacial oral, neurocirugía).

Los miembros auxiliares del equipo (por ej., enfermeras de quirófano, enfermaras de anestesia y asistentes médicos), si estaban mencionados en los casos, fueron identificados separadamente. El demandante fue identificado como el individuo o grupo que interpuso la demanda por mala praxis. Los pagos de indemnizaciones fueron ajustados a dólares del año 2015 usando el calculador del United States Department of Labor-Consumer Price Index.

♦ Análisis de los datos

Todos los datos continuos son presentados como una mediana con rango intercuartilar (RIC), si se lo considera apropiado. Los datos categóricos son presentados como frecuencias y porcentajes. La prueba rank-sum de Wilcoxon fue usada para comparar la mediana de los pagos de indemnizaciones entre los asientos y los veredictos. Los datos categóricos, tales como las características del caso y los resultados, fueron comparados usando la prueba exacta de Fisher y la de chi cuadrado de Pearson, según lo apropiado.

Los análisis logísticos uni y multivariados se efectuaron para determinar las características independientemente asociadas con el pago de una indemnización. Sólo las características que fueron estadísticamente significativas en los análisis univariados fueron incluidas en el modelo multivariado. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo y todas las pruebas fueron de dos lados. El análisis fue realizado usando el programa JMP Pro, versión 10,0 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

► Resultados

♦ Características de los pacientes

Los criterios de búsqueda brindaron 721 casos iniciales. Después de una revisión completa, 582 casos fueron excluidos por no cumplir con los criterios del estudio y 139 casos fueron incluidos en el análisis final. La mediana para la edad del paciente (dato disponible en 91 casos) fue de 46 (RIC: 28-59). El sexo femenino fue reportado en 92 casos (66%). Veintiún casos (15%) involucraron a un menor (< 18 años de edad); los casos restantes (n = 118 [85%]) involucraron a pacientes adultos (demandantes).

♦ Período de tiempo y características estatales

Las fechas de los casos fueron desde 1982 a 2015. Veintisiete casos (19%) fueron reportados desde 1982 hasta 1994; la mayoría de los casos fueron reportados desde 1995 hasta 2004 (n = 57 [41%]); 53 casos (39%) fueron reportados desde 2005 hasta 2015. Los casos fueron obtenidos de un total de 35 estados de los EEUU; no se identificaron casos federales. Los 3 estados con el número mayor de casos incluyeron a California (n = 27 [19%]), Florida (n = 10 [8%]) y Massachusetts (n = 10 [8%]).

♦ Resultado de los casos

Un total de 56 casos (40%) tuvo un veredicto a favor del demandado: en 3 (2%) y 26 (19%), respectivamente, se alcanzó una decisión mediante arbitraje o acuerdo. Cincuenta y cuatro casos (38%) tuvieron un veredicto a favor del demandante. Globalmente, la mediana de la indemnización en los casos de pago para el demandante fue de $215.000 (RIC: $82.000 - $518.000).

La mediana de la indemnización pagada en los casos con veredicto para el demandante fue de $249.000 (RIC: $144.097 - $519.925) versus la mediana del pago en los casos con acuerdo/mediación de $148.200 (RIC: $66.975 - $453.387). Las indemnizaciones pagadas entre los 2 grupos (veredicto vs acuerdo/mediación) no fueron significativamente diferentes (p = 0,27).

♦ Especialidad del demandado

La subespecialidad quirúrgica más común de los demandados identificada en los casos analizados, fue la cirugía general (n = 40 [28%]). La subespecialidad no quirúrgica más común identificada fue la anestesiología (n = 19 [14%]). El hospital o grupo de práctica en donde ocurrió el incidente fue considerado como el demandado primario, junto con los individuos demandados, en 102 casos (73%). Un alegato de consentimiento informado incompleto como causa para el litigio fue interpuesto por el demandante en 8 casos (6%). Los procedimientos quirúrgicos adicionales para corregir las lesiones provocadas por el fuego/quemadura fueron reportados en 19 casos (14%).

El origen más común de la ignición causante del fuego/quemadura en los casos estudiados fue el uso de un dispositivo de alta energía (electrobisturí diatermia bipolar, equipo de energía ultrasónica o coagulador con rayo de argón)