Cáncer de vesícula

► Introducción

Sexto cáncer gastrointestinal más común, el cáncer de vesícula es una enfermedad rara con un pobre pronóstico de sobrevida [1,2]. La resección es la única opción de tratamiento potencialmente curativa, sin embargo, las tasas de sobrevida reportadas después de la cirugía varían mucho, desde el 10% al 100% a 5 años, dependiendo de la biología del tumor, estadio de la enfermedad y extensión de la resección [2-4]. Aproximadamente el 50% al 70% de los cánceres de vesícula son hallados incidentalmente, durante o después de una colecistectomía electiva por una presunta enfermedad benigna, lo que representa el 0,7% de todos los especímenes de colecistectomía [5-7].

Las guías actuales de manejo para el cáncer incidental de la vesícula (CIV) recomiendan la re-resección para las lesiones T1b, T2 y T3, a menos que esté contraindicado por enfermedad avanzada o estado funcional pobre [8]. No obstante, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, existen pocos datos sobre el momento de la re-resección, que puede variar entre 1 día y más de 2 años, después de la colecistectomía inicial [9].

En el escenario de benignidad, la mayoría de los cirujanos elige generalmente reoperar dentro de los primeros 7 a 10 días – antes que el proceso inflamatorio alcance su pico – o después de aproximadamente 4 a 6 semanas, cuando ese proceso ha comenzado a disminuir. En los casos malignos, la biología del tumor, junto con las consideraciones técnicas, juegan un rol importante en la definición del momento óptimo para la reoperación.

En varios otros cánceres, tales como los de esófago y recto, el momento de la cirugía definitiva después del tratamiento inicial ha sido estudiado en detalle, pero se ha enfocado primariamente sobre el momento de la cirugía después de la radiación neoadyuvante [10,11]. En el CIV, hasta donde conocen los autores, ningún estudio ha examinado el efecto del momento de la reoperación, después de la colecistectomía inicial, sobre los resultados. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación entre el intervalo de tiempo desde la colecistectomía inicial hasta la reoperación, con la sobrevida global (SG).

► Métodos

♦ Población del estudio

El US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium es una colaboración de 10 instituciones académicas con alto volumen de casos: Emory University, Johns Hopkins University, New York University, The Ohio State University, Stanford University, University of Louisville, University of Wisconsin, Vanderbilt University Wake Forest University y Washington University in San Louis.

Todos los pacientes con CIV que fueron sometidos a reoperación desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2014, fueron evaluados. Sólo los pacientes con CIV que tenían información relacionada con las fechas de sus colecistectomías iniciales y de la reoperación, fueron incluidos. Los casos en los que el diagnóstico de CIV fue hecho intraoperatoriamente y la resección definitiva fue efectuada bajo la misma anestesia, fueron excluidos.

Se registraron los datos demográficos basales, preoperatorios, intraoperatorios, anatomopatológicos y postoperatorios. La revisión de la anatomía patológica fue efectuada por patólogos gastrointestinales especializados en cada institución y la estadificación fue asignada según las guías de la 7º edición del American Joint Committee on Cancer [12].

Los datos relacionados con las terapias neoadyuvante y adyuvante, recidiva de la enfermedad y sobrevida, fueron recolectados adicionalmente. La información de la sobrevida fue verificada con el Social Security Death Index cuando era necesario. La aprobación del comité de revisión institucional fue obtenida en cada institución antes de la recolección de datos. Dado que este estudio involucró sólo la revisión retrospectiva de registros médicos y tenía un riesgo mínimo para los pacientes, se obtuvo una dispensa del consentimiento para cada institución.

Los análisis descriptivos y comparativos fueron realizados sobre toda la cohorte. Las muertes dentro de los 30 días postoperatorios (n = 4) fueron excluidas de todos los análisis de sobrevida. La sobrevida global fue calculada desde la fecha de la reoperación hasta la fecha de muerte o del último control alejado. Para tener en cuenta el potencial desvío a largo plazo entre los grupos, la SG fue calculada también desde la fecha de la colecistectomía inicial hasta la fecha de muerte o del último control alejado.

♦ Grupos según el intervalo de tiempo

El intervalo de tiempo desde la fecha de la colecistectomía inicial, hasta la fecha de la reoperación, fue calculado para todos los pacientes. Luego, los pacientes fueron separados en 3 grupos de acuerdo con dicho intervalo: grupo A (menos de 4 semanas), grupo B (4 a 8 semanas) y grupo C (más de 8 semanas). El objetivo primario fue evaluar la diferencia en la SG entre los grupos, para identificar el momento óptimo para la reoperación y re-resección en pacientes con CIV.

♦ Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa SPSS, versión 22.0 (IBM Inc.). La prueba de t o el análisis de 1 vía de la varianza fueron usados para comparar las variables continuas, y la prueba de c² fue usada para las variables categóricas, si estaba indicado. Se calcularon los gráficos de sobrevida de Kaplan-Meier para la SG. Los análisis de regresión uni y multivariable de Cox fueron efectuados para evaluar el efecto de los grupos de intervalo de tiempo sobre la SG, en el contexto de otras características clínicopatológicas relevantes. La significación estadística para cada objetivo final fue predefinida como una P de 2 colas < 0,05.

► Resultados

De 449 pacientes con cáncer de vesícula biliar, 266 casos (59%) fueron descubiertos incidentalmente. La fecha de la colecistectomía inicial no estuvo disponible en 33 pacientes y, en 26 pacientes, la resección definitiva fue efectuada al momento del descubrimiento incidental, dejando 207 pacientes (46%) para su inclusión en el análisis. Entre toda la cohorte, la mediana del tiempo para la reoperación fue de 7,4 semanas (rango intercuartilar [RIC]: 5,0-10,7).

Veinticinco pacientes (12%) fueron sometidos a reoperación antes de las 4 semanas (grupo A), 91 (44%) entre las 4 y las 8 semanas (grupo B), y 91 (44%) después de las 8 semanas (grupo C) posteriores a su colecistectomía inicial. No hubo diferencias en los datos demográficos basales o en las comorbilidades subyacentes entre los grupos.

Los pacientes en el grupo A tendieron a tener una probabilidad mayor de haber sido colecistectomizados inicialmente en sus respectivas instituciones participantes (24%), mientras que los pacientes en los grupos B y C tendieron a ser sometidos a la colecistectomía inicial en hospitales de afuera (91% y 90%, respectivamente), aunque eso no fue estadísticamente significativo (P = 0,09).

Una proporción similar de pacientes en cada grupo tuvo enfermedad residual locorregional o a distancia, al momento de la reoperación, y fueron sometidos a resecciones completas. No hubo diferencia en la extensión de la resección efectuada, con la mayoría de los pacientes siendo sometidos a la hepatectomía parcial recomendada (segmentos IVb y V) con disección de los ganglios linfáticos portales en todos los grupos (96%, 87% y 93%, respectivamente; P = 0,29). No hubo diferencias entre los grupos en el estado de los márgenes, distribución del estadio T, grado histológico, invasión linfovascular, invasión perineural, o la presencia de ganglios linfáticos positivos.

No hubo diferencia en la incidencia de complicaciones mayores postoperatorias entre los grupos (P = 0,24). Siete pacientes (8%) en el grupo C recibieron terapia neoadyuvante, comparado con ninguno en los grupos A y B (P = 0,01). Una proporción similar de pacientes recibió terapia adyuvante en todos los grupos.

La mediana del seguimiento alejado fue de 13,9 meses (RIC: 2,7-37,5). La mediana de la SG para toda la cohorte fue de 27,6 meses (95% intervalo de confianza [IC]: 21,4-33,8). La reoperación entre las 4 y 8 semanas (grupo B) se asoció con mejora de la SG (40,4 meses; 95% IC: 16,4-64,4), comparado con la reoperación antes de las 4 semanas (grupo A; 17,4 meses; 95% IC: 11,1-23,7) o más allá de las 8 semanas (grupo C; 22,4 meses; 95% IC: 18,2-26,6) después de la colecistectomía inicial (P = 0,03).