Asociados con aumento mayor al doble de readmisiones a 30 días | 10 JUL 17

Impacto de los eventos adversos mayores sobre las readmisiones hospitalarias

Dado el impacto significativo de los eventos adversos intraoperatorios mayores sobre la morbilidad dentro de los 30 días, los autores hipotetizaron que los mismos podrían asociarse también con un aumento en la tasa de readmisiones
Autor/a: Nandan AR, Bohnen JD, Chang DC, Yeh DD, Lee J, Velmahos GC, Kaafarani HMA Am J Surg 2017; 213(1): 10-17
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

En un entorno cada vez más regulado y basado en el costo de la atención de la salud, la tasa de readmisiones hospitalarias es en la actualidad, de hecho, uno de los indicadores comparativos de calidad [1]. Jencks y col. [2] estimaron recientemente que las readmisiones no planificadas dentro de los 30 días le costaron a Medicare hasta 17,4 billones de dólares en 2004.

En un intento para mejorar la calidad de la atención y simultáneamente disminuir los costos, la Affordable Care Act estableció el Programa de Reducción de las Readmisiones Hospitalarias, que alentó más tarde al Center for Medicare and Medicaid Services (CMMS) a reducir los pagos a los hospitales con tasas altas de readmisiones. Seguidamente, después de definir de manera amplia la métrica para las “readmisiones hospitalarias” en 2011, el CMMS comenzó a publicar reportes de todas las readmisiones clínicas y quirúrgicas [1].

Desde entonces, muchos estudios han examinado los patrones y los factores de riesgo para las readmisiones hospitalarias después de la cirugía. Utilizando los indicadores de seguridad del paciente (ISP), Rosen y col. [3], sugirieron que la tasa de readmisiones es 32% a 61% más alta para las hospitalizaciones con una o más complicaciones, tales como hemorragia, trombosis venosa profunda, sepsis o dehiscencia de la herida. Ese estudio halló que el ISP # 15 (punción o laceración accidental) no predecía independientemente un aumento de las readmisiones dentro de los 30 días.

No obstante, ningún estudio ha evaluado específicamente el impacto de los eventos adversos intraoperatorios (EAI), que ostensiblemente representan los casos más severos de ISP #15, sobre las readmisiones [4-10]. El equipo de investigación del presente trabajo ha descrito anteriormente la naturaleza, patrones, predictores e implicaciones clínicas y financieras de los EAI en pacientes sometidos a cirugía abdominal, y ha demostrado que los EAI, en particular los EAI mayores, se asocian con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad dentro de los 30 días [11-14]. Específicamente, los EAI mayores están asociados independientemente con una mayor probabilidad de infección del sitio quirúrgico, sepsis, neumonía, falla para la desconexión del respirador, estadía hospitalaria prolongada y mortalidad [14].

En el presente estudio, se buscó evaluar el impacto independiente de los EAI mayores sobre las readmisiones hospitalarias dentro de los 30 días. Dado su impacto significativo sobre la morbilidad dentro de los 30 días, los autores hipotetizaron que los EAI mayores podrían asociarse también con un aumento en la tasa de readmisiones.


► Métodos

Población de pacientes

Todos los pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal bajo anestesia general, en un centro académico terciario, desde enero de 2007 hasta octubre de 2012, fueron incluidos.

Se vinculó la base comprehensiva de datos administrativos del hospital con la base de datos institucional del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), y se seleccionaron los casos capturados por ambas bases de datos para un análisis adicional.

♦ Identificación de los eventos adversos intraoperatorios

La base de datos apareados fue consultada por episodios de “punción o laceración accidental” (PLA) utilizando el algoritmo para PLA basado en la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) y los ISP de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La PLA tiene una tasa de falsos positivos del 8% al 15% [15,16] y no es específica para los EAI. Por lo tanto, se revisaron sistemáticamente los protocolos quirúrgicos para identificar a los pacientes con PLA, utilizando una metodología publicada previamente [11,14], para confirmar si un EAI había ocurrido o no.

♦ Definición de evento adverso intraoperatorio

Según la recomendación del Instituto de Medicina, un “evento adverso” fue definido como “una lesión causada por el manejo médico en lugar de por la enfermedad subyacente” [17]. Para este estudio, un EAI fue definido como una lesión inadvertida durante la operación. Se usó el esquema validado de clasificación de la gravedad del EAI desarrollado por Kaafarani y col. [14], para definir a los EAI.

Resumidamente, un EAI de clase 1 fue definido como una lesión que no requiere reparación dentro del mismo procedimiento. Un EAI de clase 2 fue definido como una lesión que requiere reparación quirúrgica, sin remoción de órgano, o sin un cambio en el procedimiento planificado originalmente. Un EAI de clase 3 fue definido como una lesión que requiere remoción de tejido y órgano, con completitud del procedimiento planificado originalmente.

Un EAI de clase 4 fue definido como una lesión que requiere un cambio significativo y/o la no completitud del procedimiento planificado originalmente. Un EAI de clase 5 fue definido como una lesión intraoperatoria pasada por alto que requiere reintervención dentro de los 7 días. Finalmente, un EAI de clase 6 fue definido como una muerte intraoperatoria.

Los EAI mayores fueron definidos como de clase 3 o superior, mientras que los EAI menores fueron definidos como de clase 2 o inferior.

♦ Definición e identificación de las readmisiones

La readmisión fue definida como cualquier admisión hospitalaria de un paciente ocurriendo dentro de los 30 días del egreso de su operación primaria (cirugía con paciente internado) o dentro de los 30 días de la operación (cirugía con paciente ambulatorio). Para identificar las readmisiones, se apareó la base de datos del ACS-NSQIP con el Institutional Research Patient Data Registry, que contiene los datos de ingreso y egreso de todos los pacientes. En los casos en los que ocurrieron operaciones múltiples durante la misma admisión del paciente, se incluyó sólo a la última cirugía (la más cercana al egreso) en el análisis de las readmisiones.

♦ Causas de readmisión

La causa de la readmisión fue identificada también a través del Research Patient Data Registry que brinda un código del ICD-9-CM asociado con la razón principal de cada admisión. Las causas de readmisión fueron agrupadas en categorías predefinidas utilizando el AHRQ´s Clinical Classifications Software. Esas categorías incluyeron: complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica, desórdenes de líquidos y electrolitos, enfermedad pulmonar o cardíaca y deficiencias nutricionales (entre otras) [18,19].

Además de usar las categorías AHRQ, se efectuó una revisión detallada de las historias clínicas para determinar las causas para la readmisión. Esas causas extraídas clínicamente para las readmisiones fueron agrupadas en las siguientes categorías: obstrucción, desorden de líquidos/nutrición/electrolitos, infección, sangrado y tromboembolismo venoso. Las causas para la readmisión que estuvieron por fuera de esas categorías fueron clasificadas como “otras”.

♦ Variables del ACS-NSQIP

La metodología del ASC-NSQIP ha sido descrita previamente y validada repetidamente [20,21]. Un personal de enfermería entrenado recolectó sistemáticamente y prospectivamente los datos de las variables pre, intra y postoperatorias definidas. El ACS-NSQIP no recolecta datos específicos sobre los EAI.

♦ Tipo de procedimiento, abordaje y complejidad

Las operaciones quirúrgicas fueron clasificadas como: (1) digestiva (bariátricas y gástricas), (2) hepatopancreatobiliar (hígado, vesícula, conducto biliar, bazo, suprarrenal y páncreas), (3) intestinal (intestino delgado y grueso) y (4) pared abdominal (reparación herniaria y reconstrucción de la pared abdominal). El abordaje quirúrgico fue clasificado como abierto o laparoscópico.

La complejidad operatoria fue evaluada utilizando el código Current Procedural Terminology (CPT) y la unidad de valor relativo para cada procedimiento (RVU; Centers for Medicare and Medicaid Services Resource Based Relative Value Scale). Las RVU (unidades de valor relativo) han sido sugeridas como mejores predictores de los resultados quirúrgicos que los puntajes de complejidad establecidos por paneles de subespecialistas quirúrgicos [22,23]. Asimismo, han demostrado en el ACS-NSQIP que predicen independientemente la morbilidad postoperatoria en cirugía general [24-26].

♦ Análisis univariable y multivariable

Los análisis univariables fueron realizados inicialmente para comparar operaciones con y sin readmisiones subsiguientes dentro de los 30 días. Los modelos de regresión multivariable fuero desarrollados subsecuentemente para identificar el impacto independiente de los EAI mayores sobre las tasas de readmisión a 30 días.

♦ Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron presentadas como totales y porcentajes y las variables continuas como valores de medianas y rangos intercuartilares, a menos que se indique lo contrario. La prueba de chi-cuadrado se empleó para la comparación de las variables discretas y la prueba t de Student o la rank-sum de Wilcoxon – según lo más apropiado – para el análisis de las variables continuas. La normalidad de la distribución fue evaluada utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Cualquier dato omitido en las variables fue codificado como perdido. Las variables asociadas potencialmente (P < 0,20) con readmisiones en el análisis univariable fueron incluidos en los modelos multivariables. La significación estadística se fijó en P < 0,05.

 

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