Prevención, reconocimiento y tratamiento | 12 DIC 16

Síndrome serotoninérgico

Con el gran aumento del uso de antidepresivos el síndrome serotoninérgico es cada vez más común y una preocupación clínica importante.
Autor/a: Robert Z. Wang, Sukhdeep Kaur, Vishal Vashistha, Nathan W. Houchens.  CCJM 2016 Nov;83(11):810-817.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Con el gran aumento del uso de antidepresivos en EE. UU. durante las dos últimas décadas, el síndrome serotoninérgico (SS) es cada vez más común y una preocupación clínica importante. En 1999, el 6,5% de los adultos de 18 años y los ancianos estaban tomando antidepresivos y en 2010, el porcentaje había aumentado hasta el 10,4%. Aunque es difícil determinar la verdadera incidencia del SS, el número de ingestiones de Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) asociadas a los efectos moderados a mayores reportados por los centros de control de las intoxicaciones de EE. UU. aumentó de 7.349 en 2002 a 8.585 en 2005.

Aunque las manifestaciones clínicas sean entre leves y moderadas, los pacientes con SS pueden empeorar rápidamente y requerir internación en cuidados intensivos. A diferencia del síndrome neuroléptico maligno, el SS no debe ser considerado la consecuencia rara de una idiosincrasia extrema a la medicación, sino más bien una toxicidad serotoninérgica progresiva provocada por el aumento de la concentración, la cual puede ocurrir en cualquier paciente, independientemente de la edad.

Debido a que tiene pródromos inespecíficos y manifestaciones cambiantes, y si además no fue cuidadosamente evaluado, el SS puede ser ignorado, mal diagnosticado o exacerbado con facilidad. El diagnóstico requiere un umbral de sospecha bajo y una historia clínica y examen físico meticulosos. En la fase más leve del síndrome, muchas veces los síntomas son atribuidos por error a otras causas, y en las formas más graves, pueden ser confundidos con facilidad con los del síndrome neuroléptico maligno.

Se presenta clásicamente como una tríada formada por disfunción autonómica, excitación neuromuscular y alteración del estado mental

■ ¿Qué es el síndrome de serotonina?

El SSS se presenta clásicamente como una tríada formada por disfunción autonómica, excitación neuromuscular y alteración del estado mental. Estos síntomas son el resultado de niveles de serotonina más elevados que afectan los sistemas nerviosos central y periférico. La serotonina afecta a una familia de receptores compuesta por 7 miembros, de los cuales, el 5-HT1A y el 5-HT2A son los que con mayor frecuencia están involucrados en el SS.

Las condiciones que pueden alterar la regulación de la serotonina son las dosis terapéuticas, las interacciones medicamentosas, las sobredosis intencionales o no intencionales y la superposición de medicamentos en las transiciones farmacológicas. Como resultado, los fármacos asociados al SS pueden clasificarse en las 5 categorías siguientes:

Medicamentos que disminuyen el metabolismo de la serotonina. Incluyen a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), el linezolid, el azul de metileno, la procarbazina  y la calle siria (peganum harmala).

► Medicamentos que disminuyen la recaptación de serotonina. Incluyen los ISRS, los Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos, los opioides (meperidina, buprenorfina, tramadol, tapentadol, dextrometorfano), los antiepilépticos (carbamazepina, valproato) y los antieméticos (ondansetrón, granisetrón, metoclopramida), y la preparación de hierba de San Juan.

► Medicamentos que aumentan los agonistas o precursores de la serotonina. Incluyen el triptófano, el litio, el fentanilo y la  dietilamida del ácido lisérgico (LSD).

► Medicamentos que aumentan la liberación de serotonina. Incluyen la fenfluramina, las anfetaminas y la metilendioximetanfetamina (éxtasis).

► Medicamentos que impiden el metabolismo de los agentes mencionados antes: inhibidores de CYP2D6 y CYP3A4, como la eritromicina, la ciprofloxacina, el fluconazol, el ritonavir y el jugo de pomelo.

Sin embargo, los únicos fármacos que se han configurado confiablemente para precipitar el SS son los IMAO, los ISRS, los IRSN y los liberadores de serotonina. Otras interacciones medicamentosas se basan en informes de casos y no han sido evaluadas a fondo.

En la actualidad, los antidepresivos más comúnmente prescritos son los ISRS y, en consecuencia, son los que con más frecuencia están Implicados en la toxicidad serotoninérgica. El 15% de las sobredosis de ISRS conduce a una toxicidad leve a moderada. Los agentes serotoninérgicos utilizados en conjunto pueden aumentar el riesgo de SS grave. El riesgo más importante está representado por la combinación de un ISRS con un IMAO.

En última instancia, la incidencia del SS es difícil de evaluar, pero se cree que con frecuencia se subestima porque es fácil hacer un diagnóstico erróneo y confundir los síntomas pueden ser desechados.

■ Quienes están en riesgo de sufrir el síndrome de serotonina?

El uso prolongado de antidepresivos ha aumentado en forma desproporcionada en lo adultos de edad mediana y mayores, como así en las personas de raza blanca no hispanas. Se cree que como el riesgo de depresión aumenta dramáticamente en los pacientes con enfermedades crónicas, el SS debe tener más prevalencia entre los ancianos.

Por otra parte, los pacientes con comorbilidades múltiples toman más medicamentos, lo que aumenta el riesgo de polifarmacia y reacciones medicamentosas adversas. Aunque la epidemiología del SS todavía tiene que ser mucho más estudiada, la combinación de edad y comorbilidades puede aumentar el riesgo para esta condición.

■ ¿Cómo se presenta?

El SS se presenta en forma característica como una tríada: disfunción autónoma, excitación neuromuscular y alteración del estado mental. Sin embargo, puede ser que estos síntomas no ocurran en forma simultánea: la disfunción autónoma está presente en el 40% de los pacientes, la excitación neuromuscular en el 50% y la alteración del estado mental en el 40%. Los síntomas pueden variar desde leves hasta potencialmente mortales.

► Disfunción autónoma. La diaforesis está presente en el 48,8% de los casos, la taquicardia en el 44%, las náuseas y vómitos en el 26,8% y la midriasis en el 19,5%. Otros signos son los ruidos intestinales hiperactivos, la diarrea y el enrojecimiento.

► Excitación neuromuscular. Las mioclonías están presentes en el 48,8%, la hiperreflexia en el 41%, la hipertermia en el 26,8% y la hipertonicidad y rigidez en el 19,5%. Otros signos son el clonus espontáneo o inducibla, el clonus ocular y el temblor.

► Estado mental alterado. La confusión aparece en el 41,2% de los casos y la agitación en el 36,5%. Otros signos son la ansiedad, el letargo y el coma.

Casi en el 28% de los pacientes, los síntomas de toxicidad serotoninérgica ocurre dentro de la primera hora de un evento precipitante (por ej., ingesta), mientras que en el 61% ocurre dentro de las 6 horas. Las manifestaciones altamente diagnósticas son la hiperreflexia y el clonus espontáneo o inducible, los que suelen ser más pronunciados en los miembros inferiores. El clonus puede aparecer con la dorsiflexión del tobillo.

En la toxicidad leve, los pacientes pueden presentar temblor o espasmos y ansiedad, así como con hiperreflexia, taquicardia, diaforesis y midriasis. Una investigación exhaustiva adicional puede descubrir que recientemente se ha iniciado un antidepresivo o un medicamento para la tos con contenido de dextrometorfano.

En la toxicidad moderada, los pacientes presentan angustia significativa, con agitación e inquietud. Las características pueden incluir hiperreflexia y clonus de las extremidades inferiores, opsoclonus, ruidos intestinales hiperactivos, diarrea, náuseas, vómitos, taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis e hipertermia (<40°C). La historia del paciente puede revelar el uso de éxtasis o un  tratamiento combinado con agentes potenciadores de la serotonina como un antidepresivo con un opioide proserotonérgico, antiepilépticos o inhibidores de CYP2D6 o CYP3A4.

La toxicidad serotoninérgica grave es muy peligrosa para la vida ya que puede llevar al fallo multiorgánico en cuestión de horas. En el 19,5% de los casos puede haber rigidez muscular, la que puede ocasionar rápidamente hipertermia >40ºC. Esta hipertonicidad puede enmascarar los signos clásicos y diagnósticos como la hiperreflexia y el clonus. Los pacientes pueden tener confusión o delirio y experimentar convulsiones tónico-clónicas.

Si la rigidez muscular y la hipertermia resultante no se tratan correctamente, los pacientes pueden desarrollar daño celular y disfunción enzimática, que conducen a la rabdomiólisis, la mioglobinuria, la insuficiencia renal, la acidosis metabólica, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la coagulación intravascular.

La crisis de la serotonina está causada generalmente por el uso concomitante de agentes serotoninérgicos, como un antidepresivo con un opioide y antieméticos. El mayor riesgo lo representa la combinación de un ISRS con un IMAO. En otros casos, los pacientes pueden haber cambiado recientemente el antidepresivo sin haber cumplido con un período de lavado seguro, lo que conduce a una superposición de niveles de serotonina.

■ ¿Cómo se diagnostica el síndrome de serotonina?

Los niveles séricos de serotonina son un indicador poco fiable y no se correlacionan bien con la clínica

El SS es un diagnóstico clínico y por lo tanto requiere la revisión de los medicamentos y el examen físico. Los niveles séricos de serotonina son un indicador poco fiable de la toxicidad y no se correlacionan bien con la presentación clínica. Actualmente existen dos herramientas clínicas para el diagnóstico del SS: los criterios de toxicidad serotoninérgica de Hunter y los criterios de Sternbach.

 

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