Colectomía laparoscópica versus colectomía abierta

► Introducción

El abordaje quirúrgico usado en la cirugía colorrectal ha evolucionado substancialmente desde la introducción de la cirugía laparoscópica [1]. La cirugía colorrectal laparoscópica se asocia con varios beneficios en la recuperación postoperatoria, incluyendo un retorno más temprano de la función intestinal, disminución del dolor postoperatorio y una tasa más baja de complicaciones [2,3]. No obstante, a pesar de esos beneficios establecidos, la tasa de adopción de la cirugía colorrectal laparoscópica ha sido mucho más lenta que la de otros procedimientos abdominales, como la colecistectomía. Varios factores han contribuido a la tasa lenta de adopción, incluyendo una curva empinada de aprendizaje, desafíos técnicos relacionados con la variación en la patología colónica, anatomía difícil relacionada con inflamación o tumores y la falta de retroalimentación táctil [4].

La cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM) fue introducida como una alternativa viable a la laparoscopía directa, para ayudar a facilitar la propagación de la cirugía mínimamente invasiva. Para los cirujanos competentes con la técnica abierta, la CLAM ofrece una técnica híbrida que les permite evolucionar en sus destrezas laparoscópicas. La CLAM permite a los cirujanos incorporar el uso de su mano para la retracción manual, disección y pronta hemostasia, de manera similar a una operación abierta.

Además de aumentar la tasa de procedimientos colorrectales mínimamente invasivos, otra ventaja de la CLAM, comparada con la laparoscopía directa, es la disminución de la tasa de conversión a cirugía abierta [5]. Por lo tanto, la CLAM ha sido recomendada como una técnica puente útil para que los cirujanos adquieran el conjunto de habilidades complejas requerido para la cirugía laparoscópica estándar [6].

Una cantidad de estudios pequeños comparando los resultados de la CLAM con la colectomía abierta, demostró similares beneficios de la CLAM y de la laparoscopía estándar, cuando se compararon con la abierta [5,7-9]. No obstante, una evaluación a nivel nacional de la conveniencia de la CLAM y de sus resultados a corto plazo no ha sido reportada previamente.

La reciente base de datos orientada a procedimientos liberada por el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), ofrece una novedosa oportunidad para evaluar directamente los resultados de varias técnicas quirúrgicas en una cohorte grande de pacientes. En este estudio, los autores apuntaron a comparar los resultados postoperatorios, dentro de los 30 días, de pacientes sometidos a CLAM vs colectomía abierta y analizar los patrones de práctica usando una base de datos orientada a resultados, con un diseño de casos apareados.

► Pacientes y métodos

♦ Recolección de datos

El archivo de usuarios participantes orientado a la colectomía del ACS NSQIP 2012 contiene información sobre 22 variables específicas de procedimientos, además de la base de datos generalizada de múltiples especialidades del ACS NSQIP, proveniente de 121 centros diferentes dentro de los Estados Unidos. Esas variables relacionadas específicamente con la colectomía incluyen detalles sobre la evaluación preoperatoria, información quirúrgica y complicaciones postoperatorias [10]. La información adicional para cada paciente fue obtenida juntando la variable del identificador único del caso, en el conjunto de datos orientado a la colectomía, con el archivo más grande y más generalizado de usuarios participantes.

La base de datos ACS NSQIP 2012 incluye información más general sobre los pacientes, comparada con el conjunto de datos orientado a la colectomía, que – por su parte – incluye información demográfica, condiciones de comorbilidad y morbimortalidad dentro de los 30 días. Los datos contenidos en ambos conjuntos de datos son recolectados por revisores clínicos entrenados y certificados por el ACS, quienes reúnen información para cada paciente, extrayendo los registros de internación y ambulatorios de las instituciones participantes en el NSQIP. Esos revisores usan definiciones estrictas de las variables cuando recolectan la información, para asegurar uniformidad a través de los centros participantes, y se realizan auditorías periódicas para asegurar que los datos son exactos.

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional en la Cleveland Clinic, se indagó en la base de datos orientada a la colectomía del ACS NSQIP 2012, sobre todos los pacientes sometidos a colectomía electiva de acuerdo con la operación final realizada. Esa variable nueva especifica la técnica final, tal como consta en el reporte operatorio. Los pacientes con procedimientos secundarios o concurrentes, cáncer diseminado y sepsis preoperatoria, fueron excluidos.

Los pacientes fueron clasificados en dos grupos: CLAM y abierto (planificado). Esos grupos fueron emparejados con una relación 1:1 basado en la categoría de la edad (<30, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79, y ≥ 80 años), categoría del índice de masa corporal (<20, 20 a 25, 25 a 30, 30 a 35, 35 a 40 y ≥ 40 kg/m²), género, clasificación de la herida, tipo de procedimiento colónico, diagnóstico final y clasificación de la American Society of Anesthesiologists.

Los procedimientos quirúrgicos fueron clasificados como colectomía parcial con anastomosis, colectomía parcial con anastomosis pelviana baja, colectomía parcial con remoción del íleon terminal e ileostomía, colectomía total con ileostomía o ileoproctostomía, colectomía parcial con ileostomía y/o colostomía, de acuerdo con el sistema de codificación Current Procedural Terminology. El diagnostico final fue clasificado como cáncer de colon, enfermedad diverticular, otros enfermedades benignas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

♦ Variables y/o predictores

Los resultados intraoperatorios y postoperatorios fueron analizados comparando los grupos CLAM y abierto. Los objetivos finales del estudio fueron la tasa de morbilidad a 30 días, duración de la estadía hospitalaria y duración de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo la infección del sitio quirúrgico (ISQ) superficial, profunda y de órgano/espacio, disrupción de la herida, sangrado con requerimiento de transfusión, reoperación, embolia pulmonar, intubación no planificada, insuficiencia renal progresiva, neumonía, falla renal aguda, infección del tracto urinario (ITU), coma de más de 24 horas, apoyo ventilatorio por más de 48 horas (dependencia del respirador), accidente cerebrovascular, paro cardíaco, trombosis venosa profunda, sepsis, shock séptico, infarto de miocardio, íleo postoperatorio y filtración anastomótica, fueron comparadas entre los grupos CLAM y abierto.

♦ Análisis estadístico

Los grupos apareados fueron comparados en relación con las variables categóricas usando la prueba de chi cuadrado de Pearson. Las comparaciones relacionadas con las distribuciones de las variables cuantitativas fueron efectuadas con la prueba t de dos muestras o la rank sum de Wilcoxon. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. Después de comparar los grupos apareados en términos de características basales, comorbilidades y resultados postoperatorios, se realizó un análisis multivariable para comparar los grupos en términos de resultados, con un ajuste covariado adicional de las variables que demostraban diferencias entre los 2 grupos. Los análisis multivariados para resultados dicotómicos fueron efectuados usando modelos de regresión logística, que brindaron estimaciones de las odds ratios.

► Resultados

Durante el período en estudio, 7.303 pacientes fueron identificados; 3.038 pacientes en el grupo CLAMS y 4.265 en el grupo abierto. La causa más frecuente para la cirugía en el grupo CLAM fue el cáncer de colon, seguida por la enfermedad diverticular.