Mejores resultados del prasugrel que el clopidogrel y el ticagrelor | 02 ENE 17

Inhibidor P2Y12 óptimo en pacientes con infarto de miocardio

La inhibición de P2Y12 es crítica en el tratamiento de pacientes con IAM/ST sometidos a angioplastia primaria
Autor/a: Rafique A, Nayyar P, Henry T y colaboradores JACC. Cardiovascular interventions 9(10): 1036-1046, May 2016

Introducción y objetivos

En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) que se sometieron a una intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) es esencial la inhibición de los receptores P2Y12 de manera rápida, fiable y potente con el fin de reducir los eventos isquémicos, entre ellos, la trombosis del stent.

Para ello, las guías de la American Heart Association (AHA) 2013 determinaron como recomendación clase IB a los fármacos clopidogrel (Cp), prasugrel (Pr) y ticagrelor (Ti), mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (2012) recomiendan como los agentes de primera línea (clase IB) a Ti y Pr y, como alternativa, dosis altas de Cp (clase IC).

La administración de una dosis de carga elevada de Cp (600 mg) se asocia con buenos resultados; sin embargo, su inicio de acción es lento y la inhibición plaquetaria, variable. Investigaciones previas sugieren que Pr y Ti logran una inhibición plaquetaria más rápida y potente que se traduce en mejor eficacia clínica en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Además, los análisis de sujetos pacientes con IAMEST han demostrado mejores resultados clínicos con Pr y Ti que con Cp.

No existen ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño que evalúen los resultados clínicos de pacientes con IAMEST tratados con diversos inhibidores P2Y12. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar, mediante un metanálisis en red, los resultados de los pacientes que presentaron un IAMEST, que fueron sometidos a una ICPP y en quienes se administró un inhibidor de P2Y12.

► Pacientes y métodos

Se realizó un metanálisis en red, el cual se utiliza para comparar múltiples tratamientos de manera directa dentro de cada estudio y de manera indirecta entre los diferentes ensayos, con base en un comparador común. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura; los trabajos seleccionados fueron luego analizados por dos investigadores independientes.

El objetivo primario fue comparar los resultados de los distintos fármacos inhibidores de P2Y12 en pacientes con un IAMEST y que fueron sometidos a una ICPP.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados que incorporaron pacientes con IAMEST sometidos a ICPP y que recibieran inhibidores P2Y12 periprocedimiento. Se excluyeron los estudios en los que no estuvieran disponibles los resultados clasificados por tipo de inhibidor.

Se evaluó la utilidad del Cp en dosis estándar (300 mg de carga), dosis alta (600 mg de carga) y dosis ascendente; el Ti en dosis estándar (dos diarias de 90 mg o 180 mg en dosis de carga) y dosis ascendente, y el Pr 10 mg/día (o 60 mg de carga).

Se obtuvieron datos referidos a edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal crónica, tabaquismo, infarto o intervención percutánea previa, cirugía de revascularización coronaria previa, infarto de cara anterior, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, porcentaje de pacientes con IAMEST y con ICPP, intervalo de seguimiento, dosis y tiempo de utilización del inhibidor P2Y12, empleo de bivalirudina e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI), acceso radial, tipo de stent, realización de angioplastia con balón únicamente o asociada con cirugía de revascularización coronaria, eventos adversos cardiovasculares graves (EACG) y sangrados.

Los resultados analizados fueron: mortalidad por todas las causas, episodio de IAM y revascularización del vaso diana (RVD), donde estos tres ítems constituyeron el grupo de EACG; mortalidad de causa cardiovascular, trombosis del stent definitiva o probable, episodio de accidente cerebrovascular (ACV) y sangrados graves o leves en el hospital (2 a 10 días), al mes o luego del año de seguimiento (12 a 36 meses).

Los estudios luego fueron estratificados según la duración del seguimiento, el acceso transradial, la utilización de bivalirudina y de GPI y la aplicación de un stent metálico básico (SMB) o de un stent liberador de fármacos (SLF).

El análisis estadístico se realizó con el programa WinBUGS versión 1.4.3 para la comparación de los tratamientos mixtos que utilizaron el método bayesiano. Los resultados dicotómicos se compararon utilizando los odds ratio promedio con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Las distribuciones posteriores y las estimaciones en red se realizaron por el muestreo de Gibbs por medio de la simulación Markov Chain Monte Carlo.

Tres cadenas fueron ajustadas y comprobada la convergencia, garantizando un error de Monte Carlo ≤ 5% de desviación estándar de efecto estimado y varianza entre estudios. La convergencia y la falta de autocorrelación fueron confirmadas con el test de Brooks-Gelman-Rubin. Un modelo de efecto ajustado se utilizó para minimizar la influencia en el tamaño del efecto por los ensayos clínicos pequeños no aleatorizados y para reducir el impacto de la falta previa de información. Se emplearon diagramas de Forest para ilustrar el efecto medio estimado y su IC 95%.

► Resultados

Se obtuvieron 37 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 29 admitieron únicamente pacientes con IAMEST y 8 incluyeron a otros participantes pero informaron separadamente los resultados de los pacientes con IAMEST. El total de pacientes incluidos fue de 88 402 y se constataron 5077 episodios de EACG.

► Resultados en el hospital

El Pr presentó menor mortalidad y EACG que una dosis estándar o alta de Cp; asimismo, el cangrelor (Can) mostró una tendencia a menor mortalidad intrahospitalaria que dosis estándar de Cp. El Pr expuso menor cantidad de EACG que dosis ascendentes de Cp y que el Can, mientras que no fue comparado con Ti. Este último demostró una tendencia a menores EACG que el Can.

► Resultados al mes de seguimiento

 

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