Impacto de la revascularización coronaria sobre la mortalidad a largo plazo

► Introducción y objetivos 

Los avances en los tratamientos médicos y en los procedimientos coronarios invasivos (intervención coronaria percutánea [ICP], injerto de derivación coronaria [IDC]) han mejorado el pronóstico de los pacientes con síndromes coronarios agudos, que constituyen aún la causa principal de muerte en todo el mundo. Existe consenso en que la revascularización coronaria reduce sustancialmente la mortalidad, pero el papel de la revascularización temprana en el tratamiento de la coronariopatía estable es aún controvertido. Los estudios publicados muestran, en promedio, resultados a los 3 años de evolución. El estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), en pacientes con cardiopatía isquémica estable, no mostró diferencias en la tasa de mortalidad a largo plazo entre los individuos con tratamiento médico más ICP y aquellos con tratamiento médico solo. La información sobre el impacto de la revascularización coronaria en la mortalidad a largo plazo de los pacientes con isquemia miocárdica en el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina (ECED) es escasa.

Existe consenso en que la revascularización coronaria reduce sustancialmente la mortalidad, pero el papel de la revascularización temprana en el tratamiento de la coronariopatía estable es aún controvertido.

El objetivo principal de los autores del presente estudio fue evaluar el impacto de la revascularización coronaria temprana sobre la mortalidad a largo plazo (> 10 años), luego de un ECED isquémico. El objetivo secundario fue evaluar si la extensión de la isquemia determinaba el beneficio de la revascularización sobre el pronóstico a largo plazo.

► Pacientes y métodos  

La población estudiada consistió en 3922 pacientes consecutivos, a los que se realizó un ECED por coronariopatía (confirmada o sospechada) entre 1990 y 2003. Se incluyeron solamente los sujetos que manifestaron isquemia inducida por el esfuerzo (n = 1191). Se definió como revascularización temprana la ICP o el IDC realizados ≤ 90 días después del ECED. Los pacientes con revascularización tardía (> 90 días después del ECED) fueron excluidos del estudio (n = 286), ya que el objetivo principal de la investigación se centraba en el impacto de la revascularización temprana. La decisión de llevar a cabo el procedimiento de revascularización se hizo por criterios clínicos. La cohorte final del estudio quedó conformada por 905 pacientes. El ECED fue solicitado con motivo diagnóstico en 517 enfermos (57%), para evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio en 211 sujetos (23%) o para evaluar la viabilidad del miocardio en 177 pacientes (20%) con disfunción del ventrículo izquierdo. Los datos clínicos de los participantes se recogieron en el momento del ECED. Se definieron los criterios de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes y se registraron los fármacos que recibían los pacientes. La insuficiencia cardíaca se definió de acuerdo con los criterios de la clasificación NYHA. Los participantes firmaron un consentimiento informado antes de ingresar al estudio.

Luego del ecocardiograma basal, se inició una infusión de dobutamina a 5 μg/kg/min por 3 minutos, seguida de una infusión de 10 μg/kg/min por 3 minutos. La dosis de dobutamina fue incrementada en 10 μg/kg/min cada 3 minutos, hasta un máximo de 40 μg/kg/min. Si no se lograba la frecuencia cardíaca máxima predefinida, se administraba atropina intravenosa (i.v.; 1 mg). Los objetivos de la prueba fueron alcanzar la frecuencia cardíaca máxima estipulada, alcanzar la dosis máxima de dobutamina y de atropina, la aparición de un descenso > 2 mV en el segmento ST (en relación con el electrocardiograma [ECG] basal), la aparición de hipertensión arterial (presión arterial [PA] > 240/120 mm Hg), la disminución en la PA sistólica > 40 mm Hg o la aparición de arritmias significativas. La presencia de angina típica durante la prueba fue definida como dolor torácico subesternal que desaparecía al suspender la infusión de dobutamina.

La interpretación del ECED fue hecha por 2 observadores independientes, enmascarados a los datos de los pacientes. Se probó la confiabilidad intraobservador y la confiabilidad interobservador, con resultados satisfactorios (92% y 94%, respectivamente). Se definieron los criterios para engrosamiento parietal, para motilidad ventricular y para isquemia. Se estableció el índice del puntaje de la motilidad parietal (IPMP). Se definió como mortalidad por causas cardíacas a la relacionada con infarto de miocardio, arritmias significativas, insuficiencia cardíaca refractaria o muerte súbita.

Los datos continuos se presentan como medias ± desviación estándar (DE) y se compararon con la prueba de la t de Student. Los datos categóricos se presentan como porcentajes y fueron comparados con la prueba de chi al cuadrado. Las correlaciones se estimaron con el coeficiente de correlación de Pearson. Se construyeron curvas de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba del orden logarítmico. El impacto de la revascularización coronaria temprana sobre la supervivencia se analizó con modelos univariados y multivariados de regresión de riesgo instantáneo proporcional de Cox. El riesgo se expresó como hazard ratio (HR), con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró significativa un valor de p < 0.05.

► Resultados 

La edad promedio de los pacientes fue 61.4 ± 11.9 años; la mayoría eran hombres (76%). Durante la prueba de esfuerzo con dobutamina, la frecuencia cardíaca aumentó desde un valor basal de 70 ± 13 latidos/min a 128 ± 19 latidos/min (p < 0.001). La PA no se modificó en forma significativa. Durante la prueba, 295 pacientes (33%) experimentaron angina típica y 293 sujetos (32%) tuvieron cambios en el segmento ST. Todos los participantes presentaron isquemia miocárdica en el ECED. Un total de 445 pacientes (49%) tuvieron un IPMP > 1.7; estos sujetos tuvieron mayor mortalidad cardíaca que aquellos con un IPMP ≤ 1.7 (30% frente a 23%, respectivamente; p = 0.013). Se realizó revascularización coronaria temprana en 222 pacientes (25%); un total de 113 individuos (51%) recibió una ICP y 109 enfermos (49%) recibieron un IDC; a 3 pacientes se les efectuaron ambas intervenciones. El intervalo promedio entre el ECED y el procedimiento de revascularización fue de 37 ± 6 días. Los 683 pacientes restantes con isquemia miocárdica fueron tratados clínicamente. Los grupos de enfermos fueron similares en sus características basales. Los individuos con revascularización temprana tuvieron con más frecuencia antecedentes de cardiopatía (infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca) y de IPMP elevado.