Lo que se necesita saber | 11 NOV 19

Tratamiento del carcinoma basocelular en el anciano

A medida que la población envejece y la incidencia de carcinoma basocelular continua aumentando
Autor/a: Wiznia LE, Federman DG Fuente: Treatment of Basal Cell Carcinoma in the Elderly: What Nondermatologists Need to Know The American Journal of Medicine (2016) 129, 655-660
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Resumen A medida que la población envejece y la incidencia de carcinoma basocelular continua aumentando, los médicos deberán enfrentar opciones terapéuticas difíciles para el carcinoma basocelular en el anciano. Existen diferentes opciones terapéuticas según las características del tumor, entre ellas la resección quirúrgica, la electrodesecación y legrado, la criocirugía, el imiquimod, el tratamiento fotodinámico, el 5-fluorouracilo, la radioterapia, el vismodegib, el tratamiento combinado y la observación. Dada esta amplia gama, los tratamientos se pueden personalizar para alcanzar los objetivos del paciente dentro de su expectativa de vida. 


"Dada la amplia gama de opciones terapéuticas para el carcinoma basocelular, los tratamientos pueden ser personalizados para lograr los objetivos del paciente dentro de su expectativa de vida esperada"

Introducción

En los EEUU, el carcinoma basocelular representa el 25% de todas los tumores malignos diagnosticados y es el cáncer más común en las personas de raza blanca.1-5 Aunque allí no se recomienda la pesquisa del cáncer de piel 6, como estos tumores malignos a menudo se producen en las zonas expuestas al sol, con frecuencia son detectados por los pacientes, sus familias, sus amigos o los médicos que los examinan.

La mediana de edad de la población mundial está en ascenso.7,8 Dado el reciente aumento del diagnóstico del carcinoma basocelular sin un cambio en la tasa de muerte, algunos autores sugieren que hay un sobrediagnóstico del carcinoma basocelular en los ancianos y propusieron diferenciar en los ancianos el tratamiento de los carcinomas basocelulares sintomáticos de los que son detectados por pesquisa.9

A medida que la población envejece y la incidencia de carcinoma basocelular continúa en aumento, nos deberemos enfrentar con más frecuencia con preguntas difíciles de los pacientes y con decisiones terapéuticas también difíciles: ¿Cuál es el tratamiento apropiado para el carcinoma basocelular en los ancianos? ¿Se debe tratar de la misma manera el carcinoma basocelular de un paciente con expectativa de vida limitada que el de un paciente más joven? ¿Es seguro someter a los nonagenarios a la extirpación quirúrgica o a la cirugía micrográfica de Mohs? Estas y otras preguntas son cada vez más frecuentes en la literatura dermatológica y de medicina interna y quienes no son dermatólogos deben poder considerar las opciones con los pacientes.

En un estudio sobre las características del tratamiento para el cáncer de piel no melanoma entre pacientes con expectativa de vida limitada, definida como edad de 85 años o más o índice de comorbilidad de Charlson de 3 o mayor, el 70,1% fue sometido a cirugía .De éstos, el 33,9% fue sometido a la cirugía de Mohs y el 36,2% la extirpación quirúrgica simple, el 25,2% fueron tratados con destrucción (una amplia clase que incluyó crioterapia, electrodesecación y legrado, láser e irradiación) y el 3,3% no recibió ningún tratamiento.

No se observó diferencia significativa en las tasas de los diversos tipos de tratamiento, incluida la cirugía, según la expectativa de vida del paciente. Este estudio también informó sobre complicaciones en aproximadamente el 20% de los pacientes con expectativa de vida limitada, en relación con el 15% en los otros pacientes.10


OPCIONES TERAPÉUTICAS

Se pueden considerar diferentes opciones terapéuticas según las características del tumor. Los carcinomas basocelulares de “alto riesgo” son aquéllos de larga duración, con diámetro mayor de 2 cm, ubicados en la zona mediofacial o en la oreja, con subtipo histológico agresivo (infiltrativo, esclerosante, morfeiforme o micronodular), con recidiva a pesar del tratamiento previo, que fueron descuidados o se producen en pacientes con antecedentes de exposición a la radiación.11,12

A la inversa, los carcinomas basocelulares de bajo riesgo son los situados sobre el tronco o los miembros, menores de 1 cm y se producen en pacientes sin antecedentes de exposición a la radiación y que no son receptores de trasplante de órganos. La incidencia de carcinoma basocelular metastásico es baja, entre el 0,0028% y el 0,5%,13 y más del 80% se originan a partir de carcinomas basoceluares primarios de cabeza y cuello.14 Los subtipos histológicos más agresivos ya mencionados tienen más riesgo de extensión subclínica del tumor y de metástasis. 15 Por lo tanto, la cirugía de Mohs, con su análisis completo del borde, es la preferida en estos subtipos agresivos.16

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA

Las opciones de tratamiento quirúrgico para los carcinomas basocelulares son la extirpación quirúrgica tradicional y la cirugía micrográfica de Mohs. Esta última se considera como el tratamiento de referencia para una variedad de tumores malignos no melanomas, en gran parte debido a su análisis completo del borde que puede poner de manifiesto la diseminación subclínica del tumor.17

Los criterios de empleo apropiado de la cirugía de Mohs, que fueron creados en 2012 por la American Academy of Dermatology en colaboración con el American College of Mohs Surgery, la American Society for Dermatologic Surgery Association y la American Society for Mohs Surgery, no tratan específicamente sobre la edad en sus recomendaciones acerca de la cirugía más apropiada para tipos y ubicaciones anatómicas específicas del tumor.18

Estos criterios establecieron que la cirugía de Mohs era apropiada para la mayoría de los carcinomas basocelulares, aunque se la consideró inapropiada para ciertas formas y subtipos de pacientes (por ejemplo, para los subtipos de bajo riesgo, entre ellos el carcinoma basocelular superficial recidivante y el carcinoma basocelular nodular primario cuando se encuentra en el tronco y las extremidades, excluyendo la superficie pretibial, las manos, los pies, las unidades ungueales y los tobillos).

La cirugía de Mohs demora hasta 3 veces más que la extirpación tradicional. La media de duración es de 3 horas y de 1 hora, respectivamente19 Se sugirió que esta mayor duración del procedimiento puede ser más problemática para los pacientes frágiles,10 si bien se demostró que la cirugía de Mohs es un procedimiento seguro para los ancianos.

Un estudio retrospectivo de 115 nonagenarios (edad promedio 92,4 años) sometidos a cirugía de Mohs para cáncer de piel (incluidos el cáncer de piel no melanoma y el melanoma) informó sólo 1 complicación posquirúrgica y llegó a la conclusión de que la cirugía de Mohs es segura y eficaz para esta población.20 Otro estudio diferente en nonagenarios sometidos a cirugía de Mohs para cáncer de piel no melanoma informó una mediana de supervivencia de 36,9 meses, sin complicaciones.21

Este estudio también halló que el tipo, el tamaño, la ubicación y el número de estadíos no afectaron la supervivencia. No hubo diferencia en la supervivencia entre los pacientes sometidos a 1 - 2 estadíos y aquéllos que tuvieron ≥3. El único factor de riesgo significativo identificado fue el sexo, ya que las mujeres tuvieron una ventaja de supervivencia sobre los hombres (P <0,02), que concuerda con la expectativa de vida promedio y con estudios anteriores. 22

Se estudió también la importancia de las enfermedades concomitantes para la supervivencia posterior a la cirugía micrográfica de Mohs. Un estudio retrospectivo de 99 nonagenarios sometidos a cirugía micrográfica de Mohs por cáncer de piel no melanoma halló que los pacientes sin enfermedades concomitantes (cuantificadas por el índice de Charlson) tuvieron una supervivencia significativamente mayor de aquellos con múltiples comorbilidades (≥3).

El mismo estudio también halló que el tiempo de supervivencia de las mujeres fue mayor que el de los hombres en el seguimiento a 1 y 5 años.22 Estos datos sugieren que es importante considerar las enfermedades concomitantes cuando se evalúa la expectativa de vida y el enfoque terapéutico en los carcinomas basocelulares.

ELECTRODESECACIÓN Y LEGRADO

Los dermatólogos emplean con frecuencia la electrodesecación con legrado para tratar el carcinoma basocelular, con tasa de curación de hasta el 97% - 98,8%. 23,24 Este tratamiento no se considera apropiado para las lesiones que se extienden hasta la dermis profunda. Se anestesia la piel de la lesión y de alrededor de la misma, y se efectúan el legrado y la electrodesecación en 2 a 3 ciclos. Las tasas más altas de cura han sido con un borde periférico de 2- 8-mm del legrado inicial. Un estudio informó sobre la relación inversa entre curación y tamaño de la lesión: la tasa de curación para lesiones menores de 1,0 cm fue del 98,8% vs el 84% para lesiones mayores de 2,0 cm.23

 

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