Cambios sociales y de estilo de vida y patrones de lactancia en el tiempo (Alemania)

"Existen varios factores de riesgo que interfieren con la lactancia materna, como el nivel de educación materno, los hábitos de consumo de tabaco y alcohol, la obesidad, la paridad y el tipo de parto"

Introducción

La leche materna es internacionalmente reconocida como una fuente óptima de nutrición infantil, y la lactancia materna a largo plazo se ha asociado con numerosos beneficios para la salud de la madre y el niño. Por lo tanto, en los países más desarrollados se recomienda a las madres amamantar exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida, seguido de un período de lactancia materna complementaria hasta los 2 años.

Aunque las tasas de inicio y de duración media en general están creciendo, se observa a menudo una amplia variación en el comportamiento con respecto a la lactancia materna en todos los países y grupos demográficos, por lo que es difícil identificar cómo los patrones están siendo afectados por los cambios en los factores sociales y de estilo de vida con el tiempo.

En Alemania, los estudios retrospectivos muestran que las tasas generales de lactancia materna  y la duración de la lactancia materna exclusiva han aumentado de manera constante entre 1987 y 2000 para ubicarse entre las más altas de Europa.

A pesar de la mejora, la mayor parte de los datos recientes en el sur de Alemania mostraron que sólo el 41,7% y el 51,6% de las madres reunían las recomendaciones alemanas mínimas de lactancia exclusiva por al menos 4 meses y de alimentación con cualquier forma de leche materna hasta los 6 meses, respectivamente. En estos y otros estudios, la conducta de amamantar se vio afectada negativamente por un número de factores, incluyendo la educación materna, el tabaquismo, las complicaciones en el parto, y el apoyo social.

Aunque estos estudios arrojan luz sobre el rol de los factores de riesgo individuales en el cese temprano de la lactancia materna, la falta de una población basal de referencia inhibe su uso para análisis de tendencias en el tiempo. Además, el impacto de los patrones de conducta relacionados con el embarazo que son relevantes para la salud, como el dejar de fumar y reanudar más tarde, sobre la lactancia materna permanecen relativamente inexplorados.

En este estudio, se compararon los datos obtenidos de cohortes de nacimiento duplicadas reclutadas por ~ 12 años para investigar la influencia de los cambios demográficos en el tiempo en la educación, el tabaquismo, el modo de parto, el IMC materno y la paridad en las tasas y duración de la lactancia materna.

Otro objetivo fue examinar la influencia de estos factores, así como del consumo de alcohol y el retorno al trabajo, en la falta de inicio y en el cese de la lactancia materna, lo que permite que actúen efectos dependientes del tiempo a lo largo de la lactancia.

MÈTODOS

Diseño del estudio y población

Los datos se obtuvieron del Estudio de Cohorte de Nacimiento de Ulm (ECNU) y del Estudio de Salud SPATZ de Ulm, 2 estudios de cohorte de nacimiento con base poblacional  metodológicamente similares. Los estudios incluyeron a recién nacidos y sus madres reclutados poco después del parto en el Centro Médico Universitario de Ulm, Alemania Meridional, de noviembre de 2000 a noviembre de 2001 y de abril de 2012 a mayo de 2013, respectivamente.

Los criterios de exclusión fueron: parto ambulatorio, edad materna <18 años, derivación del recién nacido o de la madre a unidad de cuidados intensivos inmediatamente después del parto, y/o conocimiento insuficiente del idioma alemán (ECNU y SPATZ), turco o ruso (ambos solo en el ECNU). Al inicio del estudio, las cohortes del ECNU y del SPATZ, respectivamente, incluyeron 1090 recién nacidos de 1066 madres (67% de las 1593 familias elegibles) y 1006 recién nacidos de 970 madres (49% de las 1999 familias elegibles). Para los fines de este análisis, las poblaciones de estudio se limitaron a recién nacidos de término únicos (edad gestacional ≥ 37 semanas). La participación fue voluntaria, y se obtuvo consentimiento informado por escrito en cada caso.

Recopilación de datos

Los datos demográficos se recogieron por cuestionario auto-administrado al inicio del estudio. Los datos clínicos pre y perinatales se obtuvieron respectivamente de la documentación en papel actualizada en cada consulta obstétrica durante el embarazo y de los registros hospitalarios electrónicos. Se recogieron datos adicionales a las 6 semanas y a los 6 meses postparto por entrevista telefónica o cuestionario auto-administrado por vía postal (SPATZ solamente) cuando los sujetos no podían ser contactados por teléfono o si habían tenido documentación previa de cese de la lactancia materna. Se llevó a cabo un seguimiento adicional a 1 y 2 años postparto por cuestionario auto-administrado.

Definiciones y evaluación de la lactancia materna

Las definiciones de “lactancia materna predominante” y de “cualquier tipo de lactancia” se corresponden con las definiciones de la Organización Mundial de la Salud del 2007. La lactancia materna predominante requiere leche materna como fuente primaria de nutrición, permitiendo la suplementación con ciertos líquidos incluyendo agua. Cualquier tipo de lactancia materna requiere el reporte materno de amamantamiento, independientemente de la administración de alimentos adicionales.

Se les pidió a las madres que informaran si actualmente alimentaban a su hijo con cualquier forma de lactancia materna en cada punto de seguimiento. Además, se evaluó el número de meses y semanas (semanas y días a las 6 semanas de seguimiento) postparto al cese de la lactancia materna predominante y de cualquier tipo de lactancia. Para los sujetos perdidos durante el seguimiento o con datos  faltantes, la duración fue censurada al último tiempo reportado de lactancia materna.

Covariables y posibles factores de confusión

Se seleccionaron las siguientes covariables en base a una asociación a priori con la duración de la lactancia materna.

1.    Edad, educación y nacionalidad materna
La edad materna al momento del parto se categorizó como <30, 30 a 35, o > 35 años. La educación materna se basó en los informes de graduación de la escuela secundaria y se tradujo en años de escolarización (≥ 12 años, <12 años). La nacionalidad de la madre se basó en el país de nacimiento y se definió como "Alemana" u "Otras" y se investigó como un potencial factor de confusión.

2.    Estado de tabaquismo y alcohol
Se evaluó el estado de fumador (sí/no) y la frecuencia (cigarrillos por día) en el año previo y durante el embarazo al inicio del estudio. El consumo de tabaco actual y la frecuencia se evaluaron en cada uno de los seguimientos a partir de entonces. Las madres que no fumaron antes del parto y hasta 6 meses a partir de entonces fueron clasificadas como "Nunca fumadoras”.

Las madres que fumaron antes del parto fueron clasificadas como (1) "fumadoras abstinentes" si informaron no fumar hasta 6 meses después del parto, (2) "fumadoras reincidentes" si informaron fumar a los 6 meses pero no a las 6 semanas, o (3) "fumadoras continuas" si informaron fumar a las 6 semanas. Se utilizó una categoría "indeterminada" para incluir a aquellas cuyo estado no estaba claro debido a la falta de datos.

El consumo de alcohol (diario u ocasional) se evaluó y se definió de manera similar para SPATZ: (1) nunca bebedora, (2) bebedora abstinente, (3) reincidente entre 6 semanas y 6 meses, (4) reincidente a las 6 semanas después del parto, y (5) estado indeterminado debido a falta a datos. Para el ECNU, el consumo de alcohol sólo se evaluó al inicio del estudio.

3.    IMC
El IMC se calculó como (masa [kg]/altura [m]2), en base a las mediciones maternas en la consulta obstétrica en la que se estableció clínicamente el embarazo, si la consulta tuvo lugar dentro de las primeras 15 semanas de embarazo (n, media ± desvío estándar [DE] en semanas; SPATZ: 794, 9.0 ± 2.3; ECNU: 935, 8.5 ± 2.5) o al auto-reporte del peso antes del embarazo (SPATZ: n = 35, ECNU: n = 49). El IMC se categorizó como bajo peso (< 18.5), peso normal (18.5 a < 25), sobrepeso (25 a < 30), u obesidad (≥ 30).

4.    Estado de retorno al trabajo
Solamente en SPATZ, se evaluó el estado de trabajo materno durante cada mes de vida del recién nacido a los 6 meses y al año indagando el número promedio de horas por semana trabajadas en un empleo remunerado. Se consideró que las madres habían regresado a trabajar en el primer mes para el cual se reportó un promedio de ≥ 5 horas/semana, y esta situación se categorizó como (1) sin vuelta al trabajo en los primeros 12 meses o regreso entre meses, (2) 1 y 3, (3) 4 y 6, (4) 7 y 12, o (5) no determinada para aquellas con valores perdidos para todos los 12 meses. Los análisis de sensibilidad se llevaron a cabo utilizando ≥ 20 horas por semana como punto de corte.

5.    Modo de parto y paridad
El modo de parto (vaginal espontáneo, electivo por cesárea, cesárea de emergencia o parto vaginal asistido) y la paridad (0 o ≥ 1 parto previo al del niño del estudio) se obtuvieron de los registros electrónicos hospitalarios.

Análisis estadístico

Se realizaron pruebas de X2 y de Kruskal-Wallis para identificar diferencias significativas (α = 0.05) en las proporciones de lactancia materna y en las diferencias demográficas entre las cohortes de estudio. Se utilizaron gráficos de Kaplan-Meier y pruebas de rango logarítmico para evaluar los patrones de duración de la lactancia materna predominante y de cualquier tipo de lactancia a través de los estudios, así como asociaciones bivariadas con las variables demográficas y de estilo de vida maternas.

Se aplicaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar en crudo las proporciones de riesgo ajustadas individual y mutuamente para el no inicio y el cese de la lactancia materna predominante y/o de cualquier tipo de lactancia a las 6 semanas y a los 3, 4, 6, y 9 meses después del parto.

Debido a las limitaciones del modelo de riesgos proporcionales para el análisis de mediación, los modelos dedicados a la mediación fueron verificados contra un enfoque alternativo de modelado de riesgos relativos utilizando regresión de Poisson modificada con una estimación de varianza robusta. Estos modelos no se proporcionan aquí porque no dieron lugar a conclusiones diferentes.

Para evaluar el sesgo potencial resultante de los datos faltantes, las medias o proporciones de las características de los sujetos incluidos en los modelos ajustados mutuamente se compararon con intervalos de confianza del 95% de la media o proporción de la característica respectiva entre la población de estudio completa dentro de cada estudio. Aproximadamente 3,4% y 5% de los sujetos tenían datos faltantes en ECNU y SPATZ, respectivamente, y no se observaron diferencias significativas en las características entre la población de estudio y de análisis en ninguno de los grupos. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).

RESULTADOS

"El tabaquismo continuo se asoció con tasas más altas de no inicio de la lactancia materna predominante"

Se proporcionaron las características demográficas y comparaciones entre los estudios ECNU y SPATZ. En particular, se observaron diferencias entre estudios para un número de características demográficas y de lactancia materna. Más del 85% y 90% de las madres, respectivamente, iniciaron lactancia materna predominante o de cualquier tipo en ambas cohortes. Las tasas de lactancia materna predominante y de cualquier forma de lactancia fueron similares entre las cohortes hasta 3 semanas después del parto, después de lo cual las tasas se mantuvieron más altas en SPATZ hasta los 4 meses y a lo largo de toda la lactancia, respectivamente.

Las proporciones de riesgo crudas para las diferencias entre los 2 estudios (efecto de estudio /tendencia en el tiempo) sobre la cesación de la lactancia materna se correspondieron con  los patrones descriptos y fueron estadísticamente significativas en cada punto de tiempo modelado por hasta 6 meses a excepción del no inicio de la lactancia materna predominante.

En modelos separados ajustados a covariables únicas, la asociación entre el efecto de estudio y la conducta de lactancia materna se explicó principalmente por las diferencias en la educación materna y en parte por las diferencias en el hábito de fumar y la edad al momento del parto. Por el contrario, las estimaciones puntuales fueron impulsadas fuera de la nula, aunque marginalmente, cuando se ajustaron individualmente para el IMC materno o el parto por cesárea.

Después del ajuste mutuo para todos los factores maternos demográficos y de estilo de vida, las estimaciones se atenuaron ligeramente hacia un valor nulo, pero siendo significativas para todos los puntos de tiempo modelados excepto el de iniciación.

Para investigar más a fondo la razón por la cual el efecto de mediación de la educación en la tendencia del tiempo no se siguió observando en los modelos ajustados mutuamente, los autores evaluaron esta interacción. Se observaron valores de P significativos para la interacción entre el efecto de estudio y la educación en cada punto de tiempo, excepto en la iniciación, en los modelos de lactancia materna total y predominante ajustados mutuamente (datos no mostrados).

Los gráficos de Kaplan-Meier estratificados por estudio y educación mostraron una mejora de los patrones de lactancia materna entre estudios entre las madres con educación superior, pero patrones casi idénticos entre las madres menos educadas que estuvieron en mayor riesgo de interrupción temprana durante la lactancia. En modelos ajustados mutuamente estratificados por educación, efectos de estudio similares a los observados en los modelos con todos los sujetos estuvieron presentes tanto para las madres menos y más educadas, lo que indica que la tendencia temporal se vio interferida entre las madres con menor educación por las diferencias entre estudios en los factores demográficos y de estilo de vida.

En la cohorte de SPATZ más reciente, para la cual se contaba con información disponible más completa sobre los posibles determinantes de la lactancia materna, se evaluó la contribución de los factores asociados con el cese de la lactancia en modelos ajustados mutuamente. El IMC subóptimo y la cesárea electiva se asociaron de forma independiente con altas tasas de no inicio y de cese mientras que la cesárea de emergencia y la educación materna sólo se asociaron con una mayor tasa de abandono. En particular, las fuertes asociaciones con el IMC subóptimo disminuyeron con el tiempo. El efecto del tabaquismo fue dependiente del hábito de fumar o del momento de reinicio del hábito.

El tabaquismo continuo se asoció con tasas más altas de no inicio de la lactancia materna predominante. Las madres que reanudaron el hábito de fumar a las 6 semanas después del parto tuvieron tasas significativamente más altas de lactancia materna predominante y de cualquier forma de lactancia a los 4 y 6 meses, respectivamente. Una asociación tiempo dependiente similar se observó para la reanudación del consumo de alcohol. Por el contrario, la abstención de beber alcohol a lo largo de la lactancia se asoció fuertemente con un menor riesgo de cese de la lactancia materna. La vuelta al trabajo no afectó al cese de la lactancia materna en ningún momento; los resultados significativos para la categoría "indeterminada" probablemente sean atribuibles a la mayor proporción de factores asociados con el cese de la lactancia materna observada entre las madres que carecían de datos completos (datos no mostrados).

En la cohorte ECNU previa, en la que los autores no pudieron realizar ajustes para el consumo de alcohol o el estado de vuelta al trabajo, se aprecian algunas similitudes en las asociaciones para la educación materna, el IMC subóptimo, y el hábito de fumar, pero no para el parto por cesárea.