Crisis económicas y mortalidad por cáncer en países de ingresos altos y medios

INTRODUCCIÓN

"Los cambios conductuales inducidos por el desempleo sobre los tumores malignos relacionados con los hábitos de vida se manifiestan mucho más tarde (20–30 años después")

La crisis económica que comenzó en 2008 causó aumento considerable del desempleo y disminución de los gastos del sector público en salud (GPS) en muchos países.1,2,3 Varios estudios 4–14 mostraron el impacto de estos cambios macroeconómicos en indicadores como las tasas de suicidio, la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. Las caídas económicas produjeron aumentos en las respectivas tasas de mortalidad, probablemente debido al aumento del estrés conductual, mental y fisiológico.15

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, responsable de 8,2 millones de muertes en 2012. Se estima que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones para 2030.16 Por este motivo resulta importante comprender los efectos de los cambios macroeconómicos sobre la evolución del cáncer. Sin embargo, pocos estudios analizaron la relación entre crisis económicas y evolución del cáncer, especialmente en países con sistemas de salud y seguridad social subdesarrollados, que pueden ser más susceptibles a los shocks económicos.

Determinar la relación causal entre un cambio económico, como el desempleo global y la mortalidad por cáncer ha sido difícil porque los efectos de los cambios conductuales inducidos por el desempleo sobre los tumores malignos relacionados con los hábitos de vida se manifiestan mucho más tarde (20–30 años después) que, por ejemplo, el suicidio o los episodios cardiovasculares relacionados con el estrés agudo. Sin embargo, el acceso a la salud y el GPS podrían ser factores con efectos sanitarios más inmediatos.

Los autores de este artículo examinaron la asociación entre los cambios en el desempleo global y el GPS con las muertes debidas a tumores malignos específicos, grupos de tumores y todos los tumores malignos de los países que disponían de datos de 1990–2010. Se eligió el desempleo debido a su capacidad para captar los cambios en las circunstancias de los individuos, especialmente en los sectores sociales de bajos ingresos. Debido a que en muchos países se implementó la cobertura universal en salud (CUS) 17, se investigó si ésta confería efecto protector.

Asimismo se empleó la crisis económica reciente como un experimento natural, estimando la diferencia entre los números reales de muertes relacionadas con el cáncer durante la crisis y los números que cabía esperar según las tendencias previas. Mediante esta combinación de análisis, se intentó iluminar el juego complejo entre la socioeconomía, la inversión y la reforma del sistema de salud y los resultados del cáncer, para entender mejor el impacto de las diferentes políticas públicas sobre la mortalidad del cáncer a nivel poblacional.

MÉTODOS

Para este análisis longitudinal se obtuvieron los datos económicos del Banco Mundial 18. Se definió el desempleo como la parte de la fuerza de trabajo sin trabajo, pero disponible y que busca trabajo18. Se midió el GPS como la proporción del producto interno bruto en paridad de poder de compra; según la definición del Banco Mundial incluye todo el gasto de renta y capital de los presupuestos gubernamentales (central y locales), los préstamos y subvenciones externos (entre ellos las donaciones de agencias internacionales y organizaciones no gubernamentales) y los fondos de los seguros de salud.

Se clasificaron los países como de ingresos altos e ingresos medios según el método del Banco Mundial basado en los datos de 2015.19 Los países de ingresos medios son aquellos con un ingreso bruto nacional por persona de más de U$1045, pero menos de U$ 12736, mientras que los países de ingresos altos son aquellos con un ingreso bruto nacional por persona de U$12 736 o más. Los países se clasificaron en los que tenían índices de desarrollo humano muy alto o alto según el Programa de Desarrollo Humano de Naciones Unidas .20

Se obtuvieron los datos de la mortalidad por cáncer 1990–2010 (muertes por 100000 personas) de los países que figuraban en el conjunto de datos de desempleo y GPS de la base de datos de mortalidad de la OMS.21 Se extrajeron los datos de mortalidad para el cáncer de próstata, el cáncer de mama en mujeres, el cáncer colorrectal en hombres y mujeres y el cáncer pulmonar en hombres y mujeres. Los tres primeros tienen tasas de supervivencia superiores al 50%, es decir que están dentro de los tumores tratables. El cáncer pulmonar y el pancreático en ambos sexos se asocian con tasas de supervivencia a 5 años inferiores al 10%, es decir que están dentro de la clase de tumores intratables.22 

Se empleó el análisis de regresión multifactorial, controlando la demografía y la infraestructura específicas de cada país, para investigar la relación entre el desempleo, el GPS y la mortalidad por cada subtipo de cáncer, con CUS y sin ella. Se empleó el análisis de tendencias para proyectar las tasas de mortalidad, sobre la base de las tendencias previas al intenso aumento del desempleo que se produjo en muchos países en 2008 - 2010 y se las comparó con las tasas observadas.

Se clasificaron los países según tuvieran o no CUS y se volvieron a efectuar los análisis empleando la situación de CUS como verificación de solidez. Se consideró que los países tenían CUS si reunían los siguientes criterios: legislación que exigía CUS; más del 90% de la población con acceso a alguna forma de seguro de salud y más del 90% de la población con acceso a la atención del parto por personal calificado. 

RESULTADOS

"El aumento del desempleo del 1% se asoció con el aumento de la mortalidad para todos salvo uno de los seis subtipos de cáncer estudiados"

Se obtuvieron datos sobre desempleo y mortalidad por cáncer desde 1990 a 2010 en 75 países (con una población de 2.106.000 en 2009) y datos sobre GPS y mortalidad por cáncer desde 1990 a 2009 para otros cuatro países (población total de 2.156.000 en 2009).

El aumento del desempleo del 1% se asoció con el aumento de la mortalidad para todos salvo uno de los seis subtipos de cáncer estudiados: cáncer de próstata, cáncer de mama en mujeres, cáncer de pulmón en hombres, cáncer colorrectal en hombres y cáncer colorrectal en mujeres. La asociación entre mortalidad y desempleo para las mujeres con cáncer de pulmón fue negativa. Aunque la mortalidad por cáncer tratable se vinculó significativamente con el desempleo, no se encontró lo mismo para los tumores intratables. Las asociaciones más fuertes se hallaron en los datos para todos los tumores malignos. Estos resultados persistieron hasta 5 años después los aumentos de mortalidad causados por el desempleo para los tumores malignos tratables. 

Tras tener en cuenta el estado de la CUS en los países, no se halló ninguna asociación significativa entre el desempleo y la mortalidad por cáncer dentro del primer año del aumento del desempleo.

Para el análisis de tendencias se obtuvieron los valores medios ponderados según la población de las tasas específicas proyectadas según edad y las tasas de muerte estandarizadas según edad (TMSE) para cada año y sexo. Globalmente, para los 35 países seleccionados se hallaron desviaciones significativas entre las TMSE proyectadas y las observadas para la mortalidad por todos los tumores en ambos sexos.

Las TMSE pronosticadas para 2010 —3 años después del aumento del desempleo en 2007—fueron las que más se desviaron. Esto correspondió a una sobremortalidad de 55 434 hombres y 53 573 mujeres sólo en 2010. La suma de las estimaciones para hombres y mujeres entre 2008 y 2010 fue una sobremortalidad de 252199 personas. La extrapolación de estos resultados a los países pertenecientes a la Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD), produjo una estimación de 263221 muertes. 

La estratificación de los países según los ingresos mediante la clasificación del Banco Mundial produjo riesgos relativos más altos (un número de muertes mayor del esperado) para los grupos con cáncer masculinos, femeninos y tratables en los países con ingresos medios que en los países con ingresos altos. Para los tumores malignos no tratables, los países de ingresos altos tuvieron números de muertes significativamente menores a los esperados, mientras que las muertes en los países de ingresos medios fueron significativamente mayores que lo esperado.