Pacientes alcohólicos con dolor crónico

Introducción y objetivos

La comorbilidad entre el dolor crónico y el consumo de alcohol es frecuente. Los riesgos y las interacciones farmacológicas potenciales asociadas con el tratamiento del dolor en pacientes con trastornos por consumo de alcohol son considerables. Además, existiría una asociación bidireccional entre el dolor y el consumo de alcohol. En consecuencia, resulta importante contar con recomendaciones terapéuticas fundamentadas para aplicar en dichos casos.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol y dolor crónico.
 
Métodos

Los autores realizaron una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Medline y EMBASE. Además, se evaluó la información incluida en la Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (CNCP), entre otras recomendaciones publicadas.
 
Diagnóstico de la causa del dolor en pacientes con trastorno por consumo de alcohol

El dolor crónico puede ser neuropático, nociceptivo, mixto o inflamatorio y tiene una duración mayor de seis meses. Para identificar su origen es necesario llevar a cabo evaluaciones clínicas y pruebas diagnósticas. Según lo informado, la prevalencia de neuropatía relacionada con los trastornos por consumo de alcohol es del 25% al 66%. En estos casos se recomienda realizar pruebas de laboratorio para detectar daño hepático. Asimismo, es aconsejable descartar trastornos hematológicos, evaluar el estado nutricional, el nivel de consumo de alcohol y el desempeño general y psicológico.
 
Tratamiento de los pacientes con trastornos por consumo de alcohol y dolor crónico

La mortalidad asociada con el uso de paracetamol se incrementa ante el consumo crónico de alcohol. En consecuencia, la United States Food and Drug Administration recomienda no utilizar más de 3.2 g/día de la droga en presencia de alcoholismo. De todos modos, el daño hepático y la muerte pueden tener lugar aun en pacientes que consumen dosis terapéuticas de paracetamol. Además, el riesgo de daño hepático es máximo luego de la interrupción del consumo de alcohol, cuando la síntesis del metabolito tóxico del paracetamol N-acetil-p-benzoquinona imina es máxima y las enzimas del citocromo P450 (CYP450) 2E1 permanecen inducidas por el alcohol a pesar de la suspensión de la ingesta. En dicho período, la concentración de glutatión también se encuentra disminuida. Esto favorece el daño ante el uso de paracetamol.

El consumo de alcohol puede incrementar el riesgo de complicaciones gastrointestinales generadas por los antiinflamatorios no esteroides (AINE). En consecuencia, el uso de AINE debe ir acompañado por una evaluación adecuada. Además, se recomienda administrar la dosis efectiva mínima, ya que la toxicidad gastrointestinal de los AINE depende de la dosis. En pacientes con riesgo elevado de hemorragias gastrointestinales puede ser útil agregar un inhibidor de la bomba de protones.

Para administrar opioides a los pacientes con trastornos por consumo de alcohol es necesario evaluar el riesgo de sobredosis y uso indebido. De hecho, la combinación del alcohol con los opioides puede generar emergencias y muertes. Esto se vincula con interacciones farmacocinéticas y con el uso indebido de los opioides. En cuanto al antagonista opioide naltrexona, su uso está indicado en pacientes con dependencia de alcohol como parte del tratamiento, con el fin de favorecer la abstinencia y disminuir el riesgo de recaídas. La droga no tiene un efecto del tipo del disulfiram al combinarse con el alcohol. No obstante, puede provocar un síndrome agudo de abstinencia de opioides en pacientes con dependencia de opioides debido a su efecto antagonista.

El tratamiento de los pacientes alcohólicos con dolor neuropático crónico puede tener lugar mediante diferentes drogas. De acuerdo con los datos vigentes, el consumo crónico de alcohol acelera la depuración de los antidepresivos tricíclicos (ATC) empleados en pacientes con dolor neuropático. En consecuencia, puede ser necesario incrementar la dosis. Debe considerarse que la amitriptilina puede aumentar el efecto del disulfiram debido al incremento del nivel de las monoaminas, lo cual genera trastornos mentales. No se recomienda combinar alcohol con inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) debido al riesgo de hepatotoxicidad, somnolencia y depresión del sistema nervioso central.

El gabapentin y la pregabalina fueron evaluados en pacientes con dolor neuropático, abstinencia de alcohol y recaídas de alcoholismo. El gabapentin puede ser beneficioso para disminuir la ingesta de alcohol. La pregabalina también resultó beneficiosa para disminuir el consumo de alcohol y prevenir las recaídas, en tanto que su utilidad para resolver los síntomas de abstinencia es discutible. Lo antedicho permite sugerir que la pregabalina y el gabapentin pueden ser de utilidad para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático y trastornos por consumo de alcohol. Debe tenerse en cuenta que la combinación de gabapentin y alcohol puede tener un efecto depresor aditivo sobre el sistema nervioso central.

Los cannabinoides pueden empeorar la dependencia de alcohol. Además, el alcohol aumenta la absorción de tetrahidrocannabinol. El consumo de ambos se asocia con un efecto depresor aditivo que puede afectar el desempeño cognitivo y la conducta. Asimismo, las drogas empleadas para el tratamiento de la dependencia de alcohol pueden interactuar con los cannabinoides. Por ejemplo, la naltrexona puede provocar euforia en combinación con los cannabinoides. En consecuencia, no se recomienda utilizar cannabinoides para controlar el dolor neuropático en pacientes con trastorno por consumo de alcohol.
 
Conclusión

El dolor crónico es especialmente prevalente en presencia de trastornos por consumo de sustancias. A la hora de tratar a los pacientes con dolor crónico que presentan trastorno por consumo de alcohol se recomienda considerar los riesgos y los beneficios de cada droga analgésica, ya que se requerirá el abordaje integrado de ambos cuadros clínicos.

El paracetamol puede ser beneficioso a corto plazo, en tanto que su uso a largo plazo no fue evaluado en profundidad. Si se escogen los AINE, se recomienda administrar la dosis efectiva mínima y considerar el uso de inhibidores de la bomba de protones si el paciente tiene un riesgo elevado de hemorragias gastrointestinales.

El alcohol aumenta el riesgo de sobredosis y depresión del sistema nervioso central asociado con el consumo de opioides. Los gabapentinoides y los IRNS son alternativas a considerar en pacientes con dolor neuropático crónico, en tanto que los ISRS y los antidepresivos tricíclicos pueden generar interacciones farmacológicas y efectos adversos. Por último, no se recomienda el uso de cannabinoides, ya que pueden empeorar el cuadro asociado con el consumo de alcohol.