Antiagregantes en síndromes coronarios agudos

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) se caracteriza por la presencia de una placa aterosclerótica inestable y fenómenos trombóticos. Actualmente, la prevalencia mundial de diabetes mellitus está en aumento. También, estos pacientes presentan mayor predisposición a lesiones ateroscleróticas y riesgo de trombosis, además de mayor morbilidad y mortalidad en comparación con las personas con enfermedad aterosclerótica, sin diabetes.

En la diabetes, la hiperglucemia genera un estado de hiperagregación por diferentes mecanismos, como mayor expresión de p-selectina por medio de la proteinquinasa C, menor acción del óxido nítrico y de las prostaglandinas, aumento de la adhesión plaquetaria, un ambiente procoagulante y mayor recambio de plaquetas.  Los antagonistas del receptor P2Y12 son ampliamente utilizados en el tratamiento de los SCA; sin embargo, en esta población se registraron casos de resistencia genética, metabólica, celular y clínica al clopidogrel.

El propósito de esta revisión fue determinar cuál es el mejor antagonista de los receptores P2Y12, en combinación con la aspirina, para mejorar la morbilidad y la mortalidad asociadas con eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular en pacientes diabéticos y, además, establecer la relación riesgo-beneficio entre la antiagregación y el riesgo de sangrado.

Métodos

Se utilizaron Medline y Embase para buscar estudios hasta el 18 de junio de 2014, sin restricciones de idioma. La búsqueda se limitó a estudios controlados y aleatorizados, realizados en seres humanos, mayores de 18 años, que evaluaran clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, elinogrel, antagonistas del receptor P2Y12, inhibidores del receptor P2Y12, antagonistas del receptor de ADP o inhibidores del receptor del ADP.

Los autores realizaron una nueva búsqueda en todos los artículos seleccionados, con palabras clave, para obtener trabajos relacionados con diabetes. Finalmente, se hizo una última selección para utilizar estudios que incluyeran datos clínicos y resultados de la inhibición de los receptores de P2Y12. Los datos recabados incluyeron título, autores, país, año de publicación, período de estudio, población, duración del seguimiento y subgrupos de pacientes diabéticos, entre otros parámetros.

Se mencionaron los criterios principales y secundarios de evaluación: entre los primeros se incluyeron la mortalidad cardiovascular, el infarto agudo de miocardio no letal, el accidente cerebrovascular no letal y cualquier otro dato clínico relevante; entre los secundarios, el sangrado mayor fue el parámetro más importante.

Para el análisis de los datos se utilizó un software, la heterogeneidad se exploró con el método estadístico Cochrane Q y se consideró significativo un valor de p < 0.10. Se utilizaron pruebas de la Z para analizar el efecto global. Además, se llevaron a cabo comparaciones entre el prasugrel y el ticagrelor y, también, entre estos dos inhibidores del receptor de P2Y12 en comparación con un control; esto último se realizó con el método de Bucher.

Resultados

La primera búsqueda arrojó 1162 trabajos. Luego de revisar los títulos y los resúmenes se excluyeron 869 artículos. Otros 184 fueron descartados por no referirse a diabetes. Por falta de mención de los resultados clínicos, se excluyeron 65 trabajos. Por lo tanto, solo fueron incluidas en este análisis 17 investigaciones. Siete estudios analizaron el clopidogrel como droga de intervención en la población de interés.

Dos trabajos se refirieron al clopidogrel en comparación con placebo, como agregado a la terapia con aspirina. Uno comparó el clopidogrel con aspirina; un estudio factorial 2 x 2 examinó una dosis doble de clopidogrel contra la dosis estándar de aspirina, en dosis bajas y altas. Siete artículos se basaron en otros 3, que compararon el prasugrel con el clopidogrel, en tanto que otros 3 estudios se basaron en una investigación de ticagrelor contra clopidogrel.

Población diabética contra no diabética

La población diabética tiene peor pronóstico y, dentro de este grupo, los pacientes que requieren insulina para el tratamiento de su enfermedad tienen aun peor evolución (dado que representan un grado más avanzado de la diabetes tipo 2; los datos del estudio PLATO revelaron que aproximadamente el 4% de la población diabética incluida en esa investigación tenía diabetes tipo 1).

La mayoría de los estudios que compararon tratamientos no hallaron diferencias entre los sujetos diabéticos y no diabéticos, excepto el TRITON-TIMI 38, que señaló que el uso de prasugrel fue más beneficioso que el empleo de clopidogrel en la reducción de los eventos cardiovasculares fatales y sangrados mayores.