Cirugía transanal mínimamente invasiva

Introducción

El estándar de oro para todos los estadios del cáncer rectal localizado sigue siendo la proctectomía con resección mesorrectal total, permitiendo una estadificación anatomopatológica completa del tumor y de las cuencas ganglionares linfáticas asociadas [1-4]. No obstante, existen riesgos altos de morbilidad, mortalidad e impacto en la calidad de vida del paciente con la resección radical [1,5-7]. Para los pacientes con cánceres rectales tempranos no invasivos, que tienen un riesgo bajo de metástasis, la resección local es una alternativa valiosa de la resección radical [6-9]. En esos casos, la resección local es ideal porque es menos invasiva, se asocia con menos dolor e impacto sobre la función intestinal, tiene estadías hospitalarias más cortas y tasas más bajas de morbilidad, mortalidad y creación de una ostomía [10].

Sin embargo, la resección transanal local tradicional está limitada a lesiones dentro de los 7 a 8 cm del margen anal, con dificultad para controlar los límites de la resección y realizar una remoción completa de la pared rectal, a causa de la mala visualización [11]. El abordaje transanal convencional es también menos completo oncológicamente, con tasas de recidiva inherentemente más altas, mayores tasas de tumor remanente, fragmentación del espécimen y una sobrevida global y libre de enfermedad menor, comparado con la resección radical [6,12,14].

A pesar de los beneficios, ha habido un cambio paradigmático con alejamiento de la resección local a causa de que las tasas de falla local son más altas en relación con el método convencional de resección. Las plataformas endoscópicas avanzadas fueron desarrolladas para satisfacer esa necesidad de una plataforma que ofrezca una resección de alta calidad con resultados mejorados.

Primero, la microcirugía endoscópica transanal (MET) fue introducida a comienzos de la década de 1980, utilizando instrumentos especializados para realizar una resección endoluminal con neumorrecto estable y visión magnificada [15]. Ese procedimiento brindó una exposición superior, mayor precisión en la resección, una tasa mayor de márgenes negativos y tasas más bajas de fragmentación del espécimen y de recidiva de la lesión, comparado con la resección transanal convencional [16,17].

Existe una inversión importante para el equipamiento, instrumentos, tiempo de preparación y curva de aprendizaje, así como el riesgo de afectar la función anorrectal postoperatoria con la MET [16,18,20]. La cirugía transanal mínimamente invasiva (CTMI), un híbrido entre la MET y la laparoscopía por puerto único, fue desarrollada en 2009 como una alternativa para el método de resección transanal [19].

Tiene los mismos beneficios técnicos de las visiones endoscópicas magnificadas para una exposición superior y precisión en la resección como la MET, con menos trauma sobre el esfínter anal [21], y los beneficios prácticos de usar un equipamiento laparoscópico estándar, familiar, a través de un único puerto de acceso, por lo que no hay grandes inversiones de capital [19,21]. Los primeros datos sobre la CTMI son promisorios por los resultados clínicos y oncológicos. No obstante, no hay resultados a largo plazo disponibles o estudios comparativos controlados con la MET, y muchos de los datos provienen de casos reportados por centros aislados con poca diversidad. Por lo tanto, es necesario añadir datos a la literatura existente y validar los resultados y la generalización de la CTMI para lesiones rectales benignas y malignas.

El objetivo de este estudio fue la revisión de las indicaciones y los resultados en una serie grande de casos de CTMI. La hipótesis de los autores fue que la CTMI era una técnica eficiente y efectiva para la resección curativa de neoplasias rectales apropiadas.

Métodos
Después de la aprobación del Comité Institucional de Revisión, se revisó la base de datos prospectiva del departamento, parta identificar a los pacientes que fueron sometidos a CTMI para la remoción curativa de un tumor rectal, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014. Todos los pacientes tuvieron una proctoscopía rígida preoperatoria para medir la distancia de la lesión al margen anal. Las lesiones fueron categorizadas en benignas (adenoma tubular, adenoma tubulovelloso, carcinoide, tumor estromal gastrointestinal [GIST], lipoma, tejido colónico benigno) y malignas (/carcinoma in situ/T0, T1, T2), categorías basadas en la estadificación preoperatoria.

Se usaron las guías de la General National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para la resección transanal en la selección de los pacientes: tumores rectales móviles/no fijos, de tamaño menor a 3 cm, ocupando menos de un tercio de la circunferencia del intestino, no extendiéndose más allá de la submucosa (T1), que eran bien o moderadamente diferenciados y con características histopatológicas de bajo riesgo [22]. Se tuvo una consideración individual especial para los pacientes no aptos o no dispuestos a someterse a la resección radical, con presentación a un comité multidisciplinario para la preferencia del cirujano.

El estudio excluyó a los pacientes por debajo de los 18 años de edad, aquellos con malas características histopatológicas en las imágenes o en el examen anatomopatológico (incluyendo invasión linfovascular, invasión perineural, componentes mucinosos y ganglios linfáticos positivos), los pacientes con sospecha de tener ganglios positivos o metástasis, las resecciones paliativas y aquellos con lesiones en estadio clínico T3 o más avanzadas; en general, los que no cumplían con las guías de la NCCN para la resección local.

Los procedimientos de CTMI realizados en conjunto con procedimientos abdominales para evaluar complicaciones anastomóticas intraoperatorias, fueron excluidos. La repetición de los procedimientos de CTMI para evaluar márgenes positivos o recidivas fue contabilizada como complicaciones o reoperaciones y no como casos únicos.

Todos los procedimientos fueron realizados por un único grupo de cirujanos colorrectales en un centro de referencia terciario. Los cirujanos efectuaron el procedimiento bajo anestesia general. Todos los pacientes tuvieron preparación intestinal con enema y fueron colocados en posición dorsal de litotomía para la operación. Los pacientes con lesiones malignas comprobadas por biopsia fueron sometidos preoperatoriamente a una ecografía endorrectal o a una resonancia magnética nuclear (RMN) Tesla 3, para determinar el estadio del tumor.

Para el acceso, se introdujo en el canal anal un puerto para cirugía laparoscópica por una única incisión (GelPOINT Path Transanal Access Platform, Applied Medical o SILS Port, Covidien). Una vez en posición, se obtuvo el acceso endoscópico a la bóveda rectal y se estableció el neumorrecto. La lesión fue visualizada con un laparoscopio de 30º y se usaron instrumentos laparoscópicos comunes, incluyendo sujetadores y dispositivos de energía térmica, para efectuar una resección transanal de espesor completo. El espécimen fue removido transanalmente y el defecto quirúrgico fue cerrado bajo visión directa o dejado abierto, según la preferencia del cirujano.

Después de la cirugía, los pacientes fueron seguidos de acuerdo con las guías de la NCCN para vigilancia. Se realizó un examen digital anorrectal y una proctoscopía rígida a las 2, 4, 6 y 12 semanas del postoperatorio, luego cada 3 meses por 21 meses, después cada 6 meses por 3 años más, totalizando 5 años. Ante cualquier sospecha de recidiva, se realizó una ecografía endoscópica o una RMN. También se les realizó a los pacientes una endoscopía baja al año aproximadamente de la resección, con endoscopías subsiguientes de acuerdo a los resultados.

En los casos malignos, los pacientes tuvieron también mediciones seriadas de antígeno carcinoembrionario y tomografías computadas, de acuerdo con las guías de la NCCN. Para señalar: los cirujanos tenían una experiencia muy limitada con la MET – primariamente durante el entrenamiento becado – y no había preparación de MET en la institución.

Se analizaron los datos demográficos, perioperatorios, resultados a corto plazo y recidivas. Los campos de datos evaluados incluyeron: edad del paciente, sexo, índice de masa corporal (IMC), puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), anatomía patológica preoperatoria del tumor, operaciones abdominales previas, duración de la operación, pérdida de sangre, complicaciones intraoperatorias, distancia del tumor al margen anal, duración de la estadía, readmisión dentro de los 30 días de la cirugía, destino al egreso, período de seguimiento alejado, recidiva, margen libre de tumor, complicaciones intra y postoperatorias y mortalidad.

Se usaron estadísticas descriptivas para el análisis de los datos, con medias (desvío estándar [DE]) y medianas (rango) para los datos normalmente distribuidos, y frecuencia (porcentaje) para los datos continuos. Para las lesiones malignas (basado en la anatomía patología quirúrgica) se realizaron análisis de recidiva y sobrevida con curvas de Kaplan-Meier para evaluar patrones.

Resultados

Hubo 75 pacientes sometidos a CTMI para resección curativa de 76 tumores rectales durante el período en estudio. Todos los procedimientos fueron realizados electivamente. La media y mediana de la edad fue de 64,0 años (DE: 11,6; rango: 30 a 88 años). La cohorte fue 45,3% masculina (n = 34) y 54,7% femenina (n = 41). El IMC medio fue de 27,4 kg/m2 (DE: 4,7 kg/m2) y la mediana del puntaje ASA fue de 2 (rango: 1 a 4). La anatomía patológica preoperatoria fue: 59 tumores benignos y 17 malignos. Las neoplasias incluyeron: 30 (40%) adenomas tubulovellosos, 20 (26,3%) adenomas tubulares, 17 (22,4%) adenocarcinomas, 5 (6,6%) carcinoides, 4 otros (5,3%), 5 T0 (6,6%), 8 T1 (10,5%) y 4 T2 (5,3%).

Un paciente presentó 2 lesiones: adenoma tubulovelloso y adenoma tubular. Las lesiones T2 fueron abordadas con CTMI en pacientes con comorbilidades que prohibían la resección radical (n = 2), por rechazo de la resección radical (n = 1) y lesión uT2 cuestionable (n = 1), en donde la CTMI sería un puente para la resección formal si el estadio anatomopatológico era un T2. De las lesiones malignas, 9 pacientes tuvieron una ecografía endorrectal, 4 una RMN y 2 tuvieron ambas. En esos pacientes, los estudios fueron concordantes. La mediana de la distancia de la lesión al margen anal fue de 10 cm (rango: 6 a 16 cm).

La media y la mediana de la duración de la operación fueron de 76,0 minutos (DE: 36,1 min) y 69 minutos (rango: 21 a 247 min), respectivamente. La media del tamaño de la lesión fue de 3,2 cm (DE: 3,1 cm). Una lesión fue removida fragmentada (< 1,0%). La media de la pérdida de sangre fue de 25 mL (DE: 41 mL). El ingreso peritoneal inadvertido ocurrió en 3 pacientes con lesiones proximales en el cuadrante anterior rectal. En esos 3 casos, la anatomía patológica preoperatoria era adenoma tubular (n = 2) y T0 (n = 1).

El adenoma tubular del primer paciente estaba a 10 cm y el defecto fue señalado como “puntiforme”, reparado con una sutura en ocho. Se efectuó una laparoscopía diagnóstica para confirmar la integridad de la reparación y no se realizó ninguna desviación intestinal. El segundo paciente tenía un adenoma tubular a 10 cm y el ingreso peritoneal fue notado al momento de la resección del tumor.

Se realizó una reparación con sutura continua. Dado el tamaño grande del tumor (3,5 cm) y la preocupación por la tensión en el sitio de la reparación, se confeccionó una ileostomía de protección en asa. Ese paciente tuvo como complicación postoperatoria el sangrado en el sitio de la resección, que fue manejado sin intervención. A las 7 semanas del postoperatorio una enema con gastrografin confirmó la integridad de la reparación rectal y se desmontó la ileostomía. Para el último paciente, la lesión pT0 estaba a 13 cm del margen anal.

El ingreso intraperitoneal con colapso rectal fue notado después de la resección de la lesión. Se efectuó una reparación con sutura continua, pero el cirujano confeccionó una ileostomía de protección en asa para asegurar la cicatrización sin contaminación pelviana. A las 8 semanas del postoperatorio, se efectuó una enema con gastrografin que mostró integridad de la anastomosis y la ileostomía fue revertida 2 semanas después. No hubo recidivas ni se señalaron problemas funcionales postoperatorios. La anatomía patológica fue benigna con márgenes limpios en todas las lesiones. No hubo otras complicaciones intraoperatorias. No hubo conversión intraoperatoria a resección radical.

Un caso fue abortado intraoperatoriamente y reprogramado para una resección anterior baja porque el tumor anterior grande, localizado por detrás de la segunda valva rectal, fue considerado como no susceptible de una resección completa a través de un abordaje transanal.

En 69 de 75 casos, el defecto fue cerrado. En los 6 pacientes en que se dejaron abiertos los sitios de resección, las alturas de las lesiones fueron de 9 a 15 cm del margen anal. En los 6 casos, la anatomía patológica era benigna (adenoma tubulovelloso, n = 2; adenoma tubular, n = 2; carcinoide, n = 2). No hubo complicaciones postoperatorias en esos 6 pacientes.

Postoperatoriamente, ningún paciente requirió estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 1 día (rango: 0 a 6 días). Todos los pacientes fueron enviados a sus hogares, sin necesidad de cuidados domiciliarios.

La anatomía patológica quirúrgica reveló 59 (77,3%) lesiones benignas y 17 (22,7%) lesiones malignas. Para las 59 lesiones benignas, la estadificación anatomopatológica final demostró 31 adenomas tubulovellosos (52,2%), 18 adenomas tubulares (30,5%), 6 carcinoides (10,2%) y 4 otras lesiones (6,8%). Dos lesiones identificadas como adenomas tubulares en la estadificación preoperatoria fueron señaladas como adenomas tubulovellosos en la anatomía patológica final.

Dos lesiones estadificadas preoperatoriamente como adenomas tubulovellosos fueron reclasificadas postoperatoriamente como T0, mientras que 1 lesión estadificada como T0 fue un adenoma tubulovelloso en la anatomía patológica final. Una lesión preoperatoria T1 fue reclasificada como carcinoide en la anatomía patológica final. Para las 17 lesiones malignas, 6 fueron pT0 (35,3%), 6 fueron pT1 (35,3%), 4 fueron pT2 (23,5%) y 1 fue pT3 (5,9%) en el diagnóstico anatomopatológico final.