El momento oportuno | 20 JUN 16

Uso de betabloqueantes en forma precoz o diferida en el infarto de miocardio

En pacientes que presentan un síndrome coronario agudo y se encuentran estables hemodinámicamente, el uso precoz de betabloqueantes (en las primeras 24 h) se asoció con beneficios clínicos.
Autor/a: Bugiardini R, Cenko E, Badimon L y colaboradores Fuente: American Journal of Cardiology 117(5): 760-767, Mar 2016 Comparison of Early Versus Delayed Oral Beta Blockers in Acute Coronary Syndromes and Effect on Outcomes

Introducción y objetivos

Se acepta globalmente que los betabloqueantes (BB) deben ser administrados antes del egreso hospitalario de pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA); sin embargo, la información acerca del momento exacto de inicio de estos fármacos es contradictoria.

Las normativas de EE.UU. recomiendan su inicio en las primeras 24 h del evento (salvo en pacientes en riesgo de shock cardiogénico), mientras que en Europa no existe un consenso acerca del momento de inicio de los BB. Es por ello que los autores se plantearon como objetivo analizar los efectos del uso precoz de BB, en comparación con su utilización una vez estabilizado el paciente luego de un SCA.


Pacientes y métodos

Se utilizó la base de datos del registro International Survey of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries (ISACS-TC), que incluyó pacientes de países europeos con economía de transición, donde se reclutaron individuos desde el año 2010 en 57 centros de 11 países de Europa central y oriental. Para poder evaluar el beneficio, se seleccionaron pacientes que hubieran sobrevivido al menos 24 h luego de la administración inicial del BB. Se excluyeron los individuos que recibieron BB intravenosos durante la hospitalización.

El criterio de valoración primario fue la mortalidad hospitalaria, y el secundario, la tasa de disfunción ventricular (fracción de eyección < 40%) al egreso hospitalario.

Para evaluar el riesgo de shock como posible factor de confusión se utilizó el puntaje basado en el estudio Chinese Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT) (edad > 70 años, tiempo de evolución del SCA > 12 h, presión sistólica < 120 mm Hg y frecuencia cardíaca > 110 latidos/minuto. Entre 0 y 2 puntos se consideró bajo riesgo de shock, y con 3 o 4 puntos se definió como riesgo alto).

Se dividió a la población en función del momento del inicio del BB (antes de las primeras 24 h o después de transcurridas éstas), y se estratificó a los pacientes de acuerdo con el tipo de evento (SCA con elevación del segmento ST o sin él) y el tipo de tratamiento (invasivo o conservador).

El análisis estadístico se llevó a cabo con pruebas específicas. Se realizó un análisis multivariado, utilizando el programa STATA® y considerando significativo un valor de p < 0.05. Posteriormente, se confeccionó un puntaje de propensión con la selección de pacientes con las mismas características clínicas en forma basal con el programa NCSS®.


Resultados

Se utilizaron datos de 5259 pacientes inicialmente, de los cuales 1377 habían recibido BB en las primeras 24 h. Los individuos tenían una edad promedio de 62 años y el32% era de sexo femenino. La prevalencia de clase Killip I o II fue del 92%.

Presentaron, en promedio, una hospitalización de 7.8 días (± 5.4) con una mortalidad hospitalaria del 3.4%. Los individuos en los que se realizó sólo tratamiento clínico tuvieron mayor mortalidad (4.8%), incluso luego del ajuste por múltiples factores confundidores (odds ratio [OR] = 1.65, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.08 a 2.51, p = 0.02).

No se observó una diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los individuos que iniciaron el BB en las primeras 6 h y aquellos que lo iniciaron entre las 6 y las 24 h. Por lo contrario, los pacientes que recibieron el BB luego de las primeras 24 h tuvieron mayor tasa de mortalidad y de disfunción ventricular grave (aproximadamente el 50% de reducción del riesgo relativo de eventos), salvo en el grupo con SCA sin elevación del segmento ST, en el que el efecto sobre la mortalidad hospitalaria no alcanzó significación estadística.

Luego del ajuste por múltiples confundidores, los BB utilizados precozmente demostraron ser predictores independientes de supervivencia en los SCA. En análisis adicionales el efecto positivo de los BB iniciados precozmente se atenuó en presencia del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), lo que sugiere una interaccón entre ambos tipos de fármacos. Como los pacientes que tuvieron infartos clase Killip I o II tuvieron una mortalidad muy baja (n = 23 en global), el tratamiento diferido no pudo ser analizado por presentar bajo poder.

 

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