Conceptos falsos y estrategias de mitigación | 18 ABR 16

Prescripción de opioides para el dolor crónico

Los médicos tienen dudas acerca de cuáles analgésicos opioides deben prescribirse para el dolor crónico, en qué momento y de qué manera.
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ORIGEN DE LA EPIDEMIA DE OPIÁCEOS

Más del 30% de los estadounidenses tiene alguna forma de dolor agudo o crónico. Entre los adultos mayores, la prevalencia de dolor crónico es >40% 0. Dada la prevalencia del dolor crónico y sus efectos a menudo discapacitantes no es de extrañar que los analgésicos opioides sean actualmente los medicamentos más comúnmente prescritos en EE. UU.

Solamente en 2014, las farmacias minoristas de ese país dispensaron 245 millones de recetas con opioides para el alivio del dolor. De estas prescripciones, el 65% era para el tratamiento a corto plazo (<3 semanas), pero 3-4% de la población adulta (9.600.000 a 11,5 millones de personas) se les prescribió tratamiento prolongado con analgésicos opiáceos. Aunque los analgésicos opioides alivian rápidamente muchos tipos de dolor agudo y mejoran la función, los beneficios de los opioides cuando son prescritos para el dolor crónico son mucho más cuestionables. Sin embargo, dos hechos importantes ya no pueden ser cuestionados.

En primer lugar, los analgésicos opioides son ampliamente utilizados para otros fines y administrados indebidamente, y el uso generalizado de los fármacos ha dado lugar a una epidemia nacional de muertes por sobredosis de opiáceos y adicciones. Más de un tercio (37%) de las 44.000 muertes por sobredosis de fármacos que se informaron en 2013 (el año más reciente del que se disponen estimaciones) fueron atribuibles a los fármacos opioides; la heroína representó un 19% adicional. Al mismo tiempo, ha habido un aumento paralelo de la tasa de adicción a los opiáceos que afectó aproximadamente a 2,5 millones de adultos en 2014.

En segundo lugar, la principal fuente de opioides usados indebidamente es la prescripción médica. Por estas razones, los médicos y las asociaciones médicas han comenzado a cuestionar las prácticas prescriptivas de los opioides, en particular en relación al tratamiento del dolor crónico. Por otra parte, muchos médicos admiten que no están seguros de cómo prescribir los opioides en forma segura, cómo detectar el abuso o la adicción emergente o incluso cómo discutir estos temas con sus pacientes.

Esta opinión no pretende ser la enseñanza clínica del tratamiento del dolor crónico; para esto, los autores acaban de desarrollar una guía. Sino que esta revisión se centra en las propiedades farmacológicas de los opiáceos que subyacen en sus efectos terapéuticos y sus efectos productores de abuso, y sobre las formas en que estas propiedades podrían tenerse en cuenta para corregir los conceptos clínicos erróneos más comunes que interfieren con la prescripción y el seguimiento del tratamiento adecuado con opioides para el dolor crónico.

¿POR QUÉ OCURRE EL USO INDEBIDO Y EL ABUSO DE LOS MEDICAMENTOS OPIOIDES?

Los medicamentos opioides ejercen sus efectos analgésicos predominantemente a través de la unión a los receptores opioides mu o µ. Los receptores µ se concentran densamente en las regiones del cerebro que regulan la percepción del dolor (sustancia gris periacueducto, tálamo, corteza cingulada e ínsula), incluyendo las respuestas emocionales inducidas por el dolor (amígdala)m y en las regiones cerebrales de recompensa (área tegmental ventral y núcleo accumbens) que intervienen en la percepción del placer y el bienestar. Esto explica porqué los medicamentos opioides pueden producir tanto analgesia como euforia. Los receptores opioides µ en otras regiones del cerebro y en los órganos periféricos representan otros efectos comunes de los opioides. En particular, los receptores opioides µ en el tronco cerebral son los principales responsables de la depresión respiratoria asociada a los incidentes de sobredosis y muerte.

Los opioides no solo activan directamente estas regiones cerebrales de analgesia y recompensa, sino que al mismo tiempo también median la asociación entre una asociación aprendida entre la recepción de la droga y sus efectos fisiológicos y perceptivos─un tipo de acondicionamiento pavloviano. La recepción repetida de los opioides refuerza estas asociaciones aprendidas y con el tiempo se convierten en parte del deseo (anhelo) de los efectos del fármaco─analgesia o placer.

Para un paciente con dolor crónico, incluso con niveles leves de dolor, puede desencadenar las asociaciones aprendidas entre el dolor y el alivio del fármaco, que se manifiestan como un impulso para el alivio. Tal impulso condicionado para el alivio del dolor leve puede conducir al uso precoz e inadecuado de un opioide fuera de las dosis prescritas.

Los medicamentos opioides varían con respecto a su afinidad y selectividad por el receptor opioide µ, ya que algunos también se unen a los receptores kappa o delta o a otros receptores y transportadores neurotransmisores. También hay una variación considerable entre los fármacos con respecto a su farmacocinética y biodisponibilidad. Cuando se combinan, estas propiedades farmacológicas afectan la precocidad del inicio, la potencia y la duración de y los efectos analgésicos y placenteros de los opioides.

Los efectos de los opioides─en particular sus efectos gratificantes─se acentúan cuando los fármacos alcanzan rápidamente el cerebro. Esta es la razón por la cual los opioides usados indebidamente que se toman por sus efectos gratificantes, con frecuencia se administran por la vía inyectable. Esto también explica porqué la Food and Drug Administration ha alentado y aprobado formulaciones que están diseñadas para prevenir la vía inyectable de los opioides.

Tolerancia y dependencia física inducida por opioides

Entre algunos médicos persiste un malentendido acerca de las importantes diferencias entre la dependencia física y la adicción. La administración repetida de cualquier opioide, casi inevitablemente da lugar al desarrollo de tolerancia y dependencia física. Este fenómeno predecible refleja la contra adaptación entre los receptores y su cascada de señalización intracelular.

Estos resultados a corto plazo de la administración repetida de opioides se resuelve rápidamente después de interrumpir el opioide (es decir, en unos pocos días a un par de semanas, dependiendo de la duración de la exposición, el tipo de opioide y la dosis). Por el contrario, la adicción ocurrirá solo en un pequeño porcentaje de los pacientes expuestos a los opiáceos.

La adicción se desarrolla poco a poco, por lo general después de solo unos meses de exposición, pero una vez que está instalada es una condición separada, a menudo una enfermedad médica crónica que normalmente no remitirá simplemente con la interrupción del opiáceo y, sin el tratamiento apropiado, llevará a un riesgo elevado de recaídas durante años. Los procesos moleculares responsables de la adicción también son distintos de los que subyacen a la tolerancia y la dependencia física, y también lo son las consecuencias clínicas.

Con la administración repetida, la tolerancia conduce a una disminución de la potencia del opioide. Por lo tanto, la prescripción prolongada de opioides por sus efectos analgésicos normalmente requerirá cada vez mayor dosis, a fin de mantener el nivel inicial de analgesia─hasta 10 veces la dosis original. Del mismo modo, la tolerancia con respecto a los efectos gratificantes de los opioides conduce al aumento progresivo de las dosis, observado en la adicción a los opiáceos, los cuales pueden resultar en dosis diarias de hasta 800 mg, equivalentes de morfina (MME, factor de conversión utilizado para facilitar la comparación de la potencia entre opioides).

Algunos efectos opioides desencadenan tolerancia después de una dosis única mientras que para otros, la tolerancia se produce más lentamente. En particular, la tolerancia a los efectos analgésicos y eufóricos de los opioides se desarrolla rápidamente, mientras que la tolerancia a la depresión de las vías respiratorias ocurre más lentamente, lo que explica porqué los aumentos de las dosis para mantener la analgesia (o la recompensa) pueden aumentar notablemente el riesgo de sobredosis.

La dependencia física subyace en las adaptaciones fisiológicas responsables de la aparición de los síntomas de abstinencia cuando se interrumpen las adaptaciones a los opioides. Los síntomas de abstinencia (por ej., piloerección, escalofríos, insomnio, diarrea, dolores, náuseas, vómitos y mialgias) varían mucho de gravedad (desde imperceptibles hasta bastante incómodos) y la duración (1 a 14 días), según el tipo, la dosis y la duración de la prescripción.

En el contexto del tratamiento del dolor crónico, la interrupción de los opioides requiere la reducción paulatina de la dosis con el fin de evitar la aparición de tales síntomas de abstinencia. En algunos pacientes, el uso repetido de opioides también puede conducir a la hiperalgesia. En el contexto clínico, la hiperalgesia puede conducir a aumentos inadecuados de las dosis, que además, en lugar de mejorar el dolor lo exacerba. En el caso de la hiperalgesia, la disminución de las dosis o la interrupción escalonada del medicamento es la mejor estrategia para aliviar el dolor.

A diferencia de la tolerancia y la dependencia física, la adicción no es un resultado predecible de la prescripción de opioides. La adicción se presenta solo en un pequeño porcentaje de las personas expuestas a los opioides─incluso entre los que tienen vulnerabilidades preexistentes. Los textos médicos más antiguos y varias versiones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), o bien exageran el papel de la tolerancia y la dependencia física en el definición de la adicción o, equiparan estos procesos (DSM-III y el DSM-IV). Sin embargo, otros estudios recientes han demostrado que los mecanismos moleculares que subyacen en la adicción son distintos de aquellos responsables de la tolerancia y la dependencia física, en que evolucionan más lentamente, permanecen mucho más tiempo y alteran muchos procesos cerebrales.

Las características cardinales de la adicción incluyen un pronunciado deseo del fármaco, el pensamiento obsesivo acerca del mismo, el desgaste del control inhibitorio sobre los esfuerzos para abstenerse de su consumo y el consumo compulsivo de drogas (DSM-5). Estos cambios conductuales a su vez se asocian con cambios estructurales y funcionales en los  circuitos inhibitorios de la recompensa y emociones del cerebro. Los estudios clínicos también han demostrado que la capacidad de los opioides para producir adicción está modulada genéticamente, con tasas de heredabilidad similares a las de la diabetes, el asma y la hipertensión.

Por estas razones se desconoce la dosis total o la duración de la administración de los opioides que podrán causar la adicción. Sin embargo, lo que sí se sabe es que el riesgo de adicción a los opioides varía sustancialmente entre las personas que tienen una vulnerabilidad genética para tener al menos 35 a 40% del riesgo de adicción, y que los adolescentes tienen un mayor riesgo debido a la mejor neuroplasticidad del cerebro y a su corteza frontal poco desarrollada, necesaria para el autocontrol. Por lo tanto, en los adolescentes, los riesgos y los beneficios de los opioides prescritos para el dolor necesitan aún más cuidado que en los adultos.

En una persona con adicción a los opiáceos, la interrupción del fármaco revertirá rápidamente la tolerancia y la dependencia física en cuestión de días o un par de semanas. Por el contrario, los cambios que subyacen en la adicción persistirán durante meses e incluso años después de la interrupción del opiáceo. Este hallazgo tiene gran relevancia clínica porque después de la abstinencia del opioide, los pacientes adictos son particularmente vulnerables a una sobredosis: su intensa tendencia a tomar el fármaco persiste, pero la tolerancia que antes los protegía de la sobredosificación ya no está presente. Estos efectos explican el alto riesgo de sobredosis en las personas con adicción a los opioides después de que han sido liberados de las exigencias de un programa de desintoxicación.


ESTRATEGIAS DE MITIGACIÓN

 Los efectos de recompensa de los opioides desempeñan un papel importante en los riesgos de uso indebido de los opioides, sobredosis y adicción. Sin embargo, la probabilidad y gravedad de estos riesgos son en gran medida independientes y están gobernados por diferentes factores. Todos estos riesgos están presentes en algún grado en todos los opioides y en todos los diagnósticos de dolor. Esto significa que no se puede esperar que una simple modificación de la conducta prescriptiva pueda aliviar todos los riesgos a la vez que el dolor es manejado correctamente.

 

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