Simulación para cirugía colorrectal laparoscópica.

Introducción
La cirugía colorrectal laparoscópica (CCL) tiene múltiples ventajas por sobre la cirugía convencional tales como la disminución del dolor posoperatorio, la recuperación más rápida de la función intestinal y la menor duración de las internaciones, con beneficios clínicos comprobados y seguridad oncológica.

No obstante estos beneficios, su tasa de aplicación masiva es relativamente baja debido al tiempo requerido para su aprendizaje, especialmente en el caso de las colectomías laparoscópicas, por su alto nivel de complejidad técnica. 

Para las colectomías laparoscópicas se estima que se requiere la realización de entre 30 y 60 procedimientos para adquirir las habilidades técnicas específicas. La CCL con frecuencia se enseña por medio de cirujanos con experiencia y las pruebas disponibles indican que la ausencia de un entrenamiento apropiado puede comprometer la seguridad del paciente.

Las investigaciones existentes demostraron una deficiencia en el rendimiento de los practicantes o residentes de cirugía para las CCL críticas, en parte debido al descenso en el porcentaje de operaciones realizadas por ellos y por el incremento en los días de guardia y en internaciones agudas. 

Los métodos de simulación pueden mejorar las habilidades quirúrgicas requeridas para los procedimientos laparoscópicos avanzados como las CCL. El objetivo de esta revisión fue analizar las diferentes estrategias de simulación  actualmente disponibles para el entrenamiento en las CCL.

Nuevos desafíos para el entrenamiento quirúrgico
El entrenamiento quirúrgico tradicional se basó en el esquema de Halsted (ver uno, ejecutar uno, enseñar uno) en el cual el entrenamiento se realiza bajo la supervisión de un cirujano con experiencia.

Los procedimientos laparoscópicos requieren habilidades técnicas especiales para superar las dificultades técnicas que presenta, como la visión en dos dimensiones con pérdida de la percepción profunda, el menor rango de movimiento de los instrumentos en comparación con la cirugía a cielo abierto, la menor sensación táctil y la disparidad entre la retroalimentación visual y propioceptiva.

Lo fundamental es preservar la seguridad del paciente y que no se vea afectada por la experiencia que deben adquirir los cirujanos

La cirugía laparoscópica es difícil de aprender por observación y práctica solamente y la competencia requiere un entrenamiento dedicado. Los primeros años de  entrenamiento se asocian con un aumento de los desenlaces clínicos desfavorables, lo que indica la necesidad de implementar mecanismos de aprendizaje que disminuyan las complicaciones y las conversiones innecesarias a cirugías a cielo abierto en estas etapas iniciales del entrenamiento.

Lo fundamental es preservar la seguridad del paciente y que no se vea afectada por la experiencia que deben adquirir los cirujanos, especialmente cuando se cuenta con otras técnicas para el entrenamiento. El aprendizaje en el quirófano se asoció con resultados inferiores en su rendimiento debido a los altos niveles de estrés; así como con un incremento en los costos.

La curva de aprendizaje puede abreviarse si se realiza en ámbitos diferentes del quirófano. La práctica en simuladores se asoció con mejoría en los tiempos operativos y en la eficiencia de los movimientos para la colecistectomía mínimamente invasiva.

Estos datos indican que la curva de aprendizaje para la CCL puede reducirse; aunque las resecciones colónicas y rectales por laparoscopia son más difíciles que las colecistectomías, ya que se debe operar dentro de múltiples cuadrantes en la cavidad abdominal, deben disecarse planos tisulares inflamados u obliterados y la movilización segura del intestino se realiza en espacios confinados.

Las técnicas de simulación permiten la versatilidad del uso de videos y de monitorizar los movimientos de los aprendices. El entrenamiento adecuado es clave para evitar y disminuir los potenciales errores laparoscópicos quirúrgicos. 

Práctica de simulación en la CCL Se establecieron diversos métodos de simulación para la CCL, tales como una combinación de simuladores de realidad virtual y cabinas de entrenamiento, tejidos animales y humanos y materiales sintéticos. El entrenamiento con cadáveres de animales y de seres humanos se utilizó para mejorar la percepción espacial de la anatomía quirúrgica.