Entrenamiento mediante simulación para la inserción de catéteres venosos centrales

Introducción y objetivos

La inserción de catéteres venosos centrales (CVC) forma parte del entrenamiento de los médicos residentes de medicina interna y de emergentología quienes, además, deben poseer conocimientos sobre las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y la técnica del procedimiento. La educación tradicional para la  inserción de un CVC suele comprender el aprendizaje con pacientes reales, sin oportunidades estandarizadas de una práctica previa ni de una evaluación de las habilidades. La destreza en este procedimiento es importante, porque la inserción de un CVC se asocia con eventos adversos potencialmente graves, como la punción arterial y el neumotórax.

El entrenamiento mediante simulación (EMS) se ha utilizado a fin de brindar oportunidades para una práctica segura y prudente, para ayudar en la adquisición de habilidades clínicas y para mejorar la calidad de los cuidados al paciente. Algunas instituciones académicas ya han recomendado que los médicos residentes realicen entrenamientos basados en la simulación antes de efectuar procedimientos invasivos en los pacientes. En un estudio controlado previo, los autores utilizaron un modelo de EMS para la inserción de CVC y hallaron que los residentes que habían recibido el entrenamiento lograban insertarlos con menor cantidad de punciones que los que no habían recibido EMS.

Los objetivos del estudio fueron, por un lado, evaluar si un modelo de EMS mejoraba las habilidades para la inserción de CVC en residentes y, por otro lado, evaluar el efecto del EMS sobre varios indicadores de calidad relacionados con la inserción de CVC (número de punciones venosas, punción arterial, necesidad de reposicionamiento del catéter después de la radiografía de control, porcentaje de éxitos y tasa de
neumotórax).

Materiales y métodos

Se trató de un estudio observacional de cohorte, con una intervención docente, con controles históricos, sobre inserciones de CVC por médicos residentes de segundo y tercer año, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de adultos de un hospital universitario, entre 2007 y 2008. El comité de ética de la institución aprobó el estudio y los participantes firmaron un consentimiento informado.

En la institución donde se realizó el estudio, los residentes de medicina interna y los de emergentología forman parte del plantel médico de la UCI de adultos, donde participan de la atención de los pacientes y realizan procedimientos médicos, entre ellos, la inserción de CVC. Los residentes colocan la mayoría de los catéteres; la práctica habitual es que realicen solos el procedimiento luego de 5 procedimientos previos bajo supervisión directa de un instructor. Antes de este estudio, no había en la UCI un método formal de evaluación de la idoneidad para la inserción de CVC.

El grupo de control estuvo formado por 27 residentes durante los 4 meses de rotación en la UCI (fase de preintervención). Estos residentes no recibieron EMS y se registraron los resultados de los procedimientos de inserción de CVC realizados por el grupo. Posteriormente (fase de intervención), 76 residentes recibieron EMS en inserción de CVC y formaron el grupo de estudio. La intervención se realizó entre un mes y 2 meses antes de la rotación de los residentes por la UCI. El EMS consistió en una prueba previa de las habilidades basales, para la que se utilizó una lista de cotejo específica, y en prácticas de inserción del catéter en la vena subclavia y la vena yugular interna, con la utilización de maniquíes adecuados.

La sesión de entrenamiento duraba 5 horas y comprendía conferencias, entrenamiento en ecografía y entrenamiento cuidadoso en el procedimiento, en forma individual, y con un análisis y reflexión posterior. Al terminar la sesión, se realizaba una nueva prueba de habilidades, con la que se determinaba si el residente alcanzaba el puntaje mínimo requerido.

Las listas de cotejo fueron elaboradas por uno de los autores y revisadas por expertos. Si ocurría una punción arterial o más de 2 punciones venosas, la prueba se suspendía. Las sesiones fueron grabadas. Para evaluar la confiabilidad interobservador, un segundo investigador, que desconocía los resultados de la primera sesión, analizaba una muestra al azar del 50% de las sesiones. Los datos de las inserciones de CVC en el paciente real fueron obtenidos por un investigador no involucrado en las sesiones de entrenamiento. Se compararon los resultados previos y los posteriores a la intervención mediante las listas de cotejo y de las evaluaciones de los residentes para medir el impacto de las sesiones de entrenamiento.

Se registraron los datos correspondientes a los procedimientos de inserción del CVC realizados por los residentes entrenados durante su rotación en la UCI. Estos resultados se compararon con los del grupo de control. La confiabilidad interobservador se estimó mediante el coeficiente kappa ajustado. Las diferencias intragrupales entre la medición basal y la medición posintervención se analizaron con la prueba de la t de Student. Los indicadores de calidad se analizaron con la prueba de la U de Mann-Whitney y con la prueba de la chi cuadrado. Las diferencias entre los niveles de confianza se analizaron con la prueba de la t de Student, con la prueba de la chi cuadrado y con el coeficiente de correlación de rango de Spearman.