Cirugía y resultados | 15 JUL 19

Testículos no descendidos

La edad recomendada implica conservar la fertilidad y reducir la potencial malignización.
Autor/a: Schneuer FJ1, Holland AJ2, Pereira G3, Jamieson S4, Bower C4, Nassar N5. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):1-8. doi: 10.1542/peds.2015-2768. Epub 2016 Jan 22.
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Introducción

El testículo no descendido (TND), o criptorquidia, es la falla en el descenso de 1 o ambos testículos a una posición escrotal normal y es la anomalía genital más común en los varones. La prevalencia al nacimiento, también conocido como TND congénito, varía del 2% a 9%. Aunque una gran proporción de casos descienden espontáneamente a una posición normal a los 3 meses de edad, aproximadamente el 1% permanece no descendido y requiere cirugía. Los TND también pueden desarrollarse en un testículo anteriormente descendido, considerándose un TND adquirido, aunque éstos tienden a presentarse más adelante en la infancia y han aumentado la prevalencia en niños pre puberales.

Aproximadamente un tercio de los TND son persistentes y necesitan ser tratados con orquidopexia que es la reubicación quirúrgica del testículo en el escroto. Aunque la mayoría de los procedimientos quirúrgicos tienen éxito, en  ≤ 33% se han notificado experiencias fallidas, en función de la ubicación original del testículo, incluyendo complicaciones graves, como la atrofia testicular. Estas complicaciones pueden en última instancia requerir la extirpación de los testículos (orquidectomía) o revisión de la orquidopexia.

Estos hallazgos pueden estar sobreestimados, ya que muchos estudios anteriores se desarrollaron en centros de referencia pediátricos individuales, que incluyen un número desproporcionado de casos complejos que más probablemente se asocien con fracasos quirúrgicos. Hasta la fecha, hay una falta de datos sobre los resultados de la cirugía de TND en grandes estudios multicéntricos.

La importancia de la cirugía para el TND se basa en el hecho de que los niños con TND tienen un mayor riesgo de cáncer testicular más adelante en vida. Además, se ha demostrado que el TND inhibe la diferenciación de las células germinales primitivas, a partir de los 4 a 12 meses, que es crucial para la producción de células germinales que posteriormente permiten la espermatogénesis.

El reposicionamiento tardío de los testículos no descendidos puede dar lugar a una reducción en el desarrollo de las células germinales y bajo volumen testicular, lo cual disminuye potencialmente la fertilidad subsecuente. En vista de estos hallazgos, hubo un consenso general de que la orquidopexia mejora los resultados asociados con marcadores de fertilidad y malignización testicular. Las guías internacionales recientes han recomendado realizar la orquidopexia antes de los 12 meses de edad para preservar el potencial de fertilidad y evitar el riesgo de malignización.

A pesar de las recomendaciones de las guías, una revisión sistemática reciente informó que más del 75% de las orquidopexias se llevaron a cabo más tarde de la edad recomendada, con la mayoría de los estudios combinando casos de TND congénitos y adquiridos. Aunque pueden tener etiologías similares, la combinación de los 2 tipos de TND puede inducir a error, ya que tienen diferentes edades de presentación y resultados, y los resultados pueden estar sesgados.

Los casos congénitos persistentes son de particular interés, ya que la investigación sugiere que la exposición testicular a temperaturas más altas conduce a un mayor riesgo de alteración de la fertilidad y cáncer. Por lo tanto, el monitoreo basado en población de los casos observados desde el nacimiento para distinguir los casos congénitos de los adquiridos, las prácticas actuales, y la identificación de factores potenciales que contribuyen al retraso de la orquidopexia son importantes para asegurar el futuro de la salud reproductiva de los niños afectados.

La hipótesis de los autores fue que la mayoría de los niños con TND congénito en Australia se someten a una cirugía correctiva a edad más tardía que la recomendada. Los objetivos de este estudio basado en población fueron investigar la prevalencia de TND y examinar las tasas de cirugía correctiva, el éxito o fracaso quirúrgico, las tendencias actuales en la edad de la cirugía, y los factores que influyen en la cirugía temprana o tardía en una población australiana.


MÉTODOS

Población de estudio y fuentes de datos 
La población del estudio incluyó a todos los recién nacidos vivos varones diagnosticados con TND en Nueva Gales del Sur (New South Wales, NSW), Australia, a partir del 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2011. Nueva Gales del Sur es el estado australiano más poblado, con un tercio de todos los nacimientos de la nación. El cuidado de la salud se basa en una combinación de fondos públicos nacionales (60%) y el sistema privado de salud (40%). 

Se utilizaron dos fuentes principales: la Recolección de Datos Perinatales de NSW, que es un sistema de vigilancia legal que cubre todos los nacidos vivos y mortinatos en Nueva Gales del Sur, y la Recolección de Datos de la Admisión de Pacientes de NSW, que es un censo de todos los ingresos en hospitales que contiene información demográfica y clínica. Todos los diagnósticos y procedimientos para cada admisión se codificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, modificación de Australia (CIE-10-AM) y la Clasificación Australiana de Intervenciones en Salud (Australian Classification of Health Interventions ACHI), respectivamente.

Se llevó a cabo la agrupación longitudinal de registros de nacimiento y los datos individuales de cada hospital para proporcionar información sobre el nacimiento de cada niño y cualquier ingreso hospitalario posterior hasta marzo de 2014. La agrupación de los registros fue realizada por el Centro de Registro de Agrupación de Salud de NSW independientemente de la investigación. La aprobación ética para el acceso y la agrupación de los datos se obtuvo del Comité de Ética e Investigación del Servicio de Salud y Población. 

Los niños con TND fueron identificados a partir de la Recopilación de Datos de Admisión de Pacientes de NSW si tenían un código relevante de la CIE-10-AM (Q53) registrado al nacimiento o en cualquier ingreso hospitalario. Estos fueron clasificados como unilaterales, bilaterales, no especificado, y ectópico. Se definió TND aislado en los casos para los cuales no se registró ningún otro diagnóstico de anomalías congénitas. Para aquellos diagnosticados con otras anomalías, otras anomalías testiculares, hipospadias y otras anomalías genitourinarias fueron diferenciados cada uno de cualquier otro tipo. 

Resultados y datos del estudio
Los principales resultados del estudio fueron los procedimientos quirúrgicos primarios, atrofia testicular, torsión testicular, procedimientos posteriores a la orquidopexia fallida, y reingresos por complicaciones posquirúrgicas relacionadas con la herida. Los procedimientos quirúrgicos primarios fueron la orquidopexia (incluidos los códigos para la fijación de los testículos) y la orquidectomía. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron identificados con los códigos de procedimiento según la clasificación de intervenciones de la ACHI. Los procedimientos después de la orquidopexia fallida incluyeron revisiones de la orquidopexia, re fijación de los testículos y repetición de la orquidopexia.

Se excluyó la repetición de la orquidopexia realizada dentro de los 12 meses después de la orquidopexia principal del testículo no palpable para evitar la inclusión de la segunda etapa de la orquidopexia rutinaria. Las complicaciones posquirúrgicas se definieron como los reingresos hospitalarios que se produjeron dentro de los 28 días causados por infecciones o hematomas de la herida relacionados con la cirugía. 

Los factores de estudio incluyeron el tiempo de diagnóstico, coexistencia de anomalías congénitas, parto prematuro (<37 semanas de gestación), edad en la cirugía primaria, situación del seguro de salud público o privado, zona de residencia, y desventaja socioeconómica. La edad al momento de la cirugía y el momento del diagnóstico primario fueron categorizados en 6 grupos: al nacimiento, <12, 12 a <18, 18 a <24, 24 a 36 y > 36 meses. La zona de residencia fue dicotomizada en grandes ciudades versus áreas remotas, utilizando el índice de accesibilidad/lejanía de Australia, y la desventaja socioeconómica se determinó utilizando los índices socioeconómicos de las zonas con puntuaciones de desventaja relativa desarrolladas por la Oficina Australiana de Estadísticas y clasificadas como en situación de desventaja (< percentilo 20) vs. zonas sin desventajas (percentilo ≥ 20).

Análisis estadístico
La proporción de los TND diagnosticados y la prevalencia de la cirugía se evaluaron como el número total de casos notificados por cada 1000 nacimientos de varones en Nueva Gales del Sur, de 2001 a 2011. Se evaluó la tendencia de la prevalencia anual incluyendo sólo los niños con tiempo de seguimiento similar, es decir, nacidos hasta el 2010 y con la cirugía correctiva realizada antes de los 36 meses de edad.

Se calcularon estadísticas descriptivas para evaluar las características de los niños sometidos a cirugía, y la asociación entre los factores de estudio, procedimientos, y la edad de la cirugía fueron evaluadas mediante el uso de la prueba de X2 y test de Cochran-Armitage para la tendencia. Para determinar la correlación se utilizó el coeficiente de Spearman entre la fecha de nacimiento y la fecha de la cirugía, y la regresión logística multivariante se aplicó para examinar la asociación entre los factores de riesgo para la cirugía correctiva primaria realizada antes o después de la recomendación de los 12 meses de edad.

También se investigaron las características de los niños y la edad de la cirugía posterior por el tiempo del primer registro de diagnóstico (desde el nacimiento o más adelante). Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo, y todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).


RESULTADOS

Hubo 518.846 niños nacidos vivos en NSW de 2001 a 2011; de éstos, 10.875 (2,1%) tuvieron un diagnóstico registrado de TND. Un total de 4980 (45,7%) niños con un diagnóstico registrado de TND habían recibido cirugía correctiva (en 65 hospitales), lo que representa una prevalencia de 9,6 por cada 1000 nacimientos de varones. De éstos, el 80% (n = 3987) se sometieron a cirugía antes de los 36 meses de edad, con una prevalencia de estos casos disminuyendo de 11,6 en 2001 a 7,8 por 1.000 nacimientos de varones en 2010. De los niños sometidos a cirugía, más de tres cuartas partes (78%) tenía TND unilateral y 17%  bilateral, mientras que el 5% eran ectópicos o no especificados.

La mayoría de los casos fueron aislados (72%), con el 8,7% que tenía otras anomalías genitourinarias y 14,7% con anomalías en otros órganos. Aunque la mayoría de los niños tenía una orquidopexia (97,8%), 589 (11,8%) requirieron cirugía de testículo no palpable y 223 (4,5%) requirieron una orquidectomía. Como tal, una pequeña proporción de varones (n = 92, 1,8%) fueron diagnosticados con atrofia testicular, y 58 (1,2%) tuvieron un diagnóstico asociado de torsión testicular. En general, 26 (0,5%) niños fueron readmitidos en el hospital dentro de los 28 días después de la cirugía con complicaciones posquirúrgicas.

Casi el 10% (n = 446) requirió procedimientos de revisión después de 1 año por fallas en la cirugía principal, y de éstos, 16 (3,6%) tuvieron un diagnóstico registrado de atrofia testicular. Entre los niños sometidos a cirugía, el 78% tenía una edad <36 meses y el 22% era > 36 meses con una edad media general en la cirugía primaria de 16,6 meses (rango intercuartílico 11,8 a 31 meses). A medida que la edad de la cirugía aumentó, hubo una tendencia a la disminución en las tasas de orquidectomía y cirugía de testículo no palpable, TND unilateral, y atrofia testicular (P <0,01), pero se observó una tendencia creciente en la cirugía para TND bilateral (P <0,01). 

Para aquellos con seguimiento completo a los 36 meses (n = 3897), un tercio tuvo una cirugía a la edad <1 año y 54% entre los 12 a 24 meses. La tendencia en la edad media al momento de la cirugía para estos niños se redujo de 14,7 meses en 2001 a 12,7 meses en 2010 (r = -0,05; p <0,01).

Fue más probable que la cirugía primaria se realizara después de los 12 meses de edad para los niños de escasos recursos de medios desfavorecidos (OR ajustado [ORa] 1,37; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,13 a 1,67) y que vivían en zonas remotas/regionales (ORa 1,27; IC del 95%: 1,08 a 1,49), y menos probable entre los niños de familias con seguro médico privado (ORa 0,61; IC del 95% 0,53 a 0,71). No hubo asociación entre el nacimiento prematuro o anomalías congénitas coexistentes y la cirugía después de los 12 meses de edad. 

Cuando se examinó la edad de la cirugía al momento del diagnóstico, solamente un tercio de los niños (35%) tenían diagnóstico registrado de TND al nacer, con los restantes diagnosticados en los controles de salud posteriores, pero primero identificados en este estudio en el momento de la cirugía. Incluso para los niños sometidos a cirugía con <12 meses, menos de la mitad (44%) tenía registro de TND al nacer.

 

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