Resultados ante polihidramnios con ecografía normal

Introducción

El polihidramnios complica del 0,5% al 2% de todos los embarazos. Puede ser definido como la suma de las mediciones de 4 cuadrantes (índice de líquido amniótico [ILA]) de > 24 cm o un solo bolsillo de líquido amniótico > 8 cm. Las etiologías maternas conocidas relacionadas con polihidramnios incluyen diabetes mellitus, tumores de la placenta, y patologías fetales tales como malformaciones, aberraciones cromosómicas, y alteraciones neuromusculares.

Diferentes subdivisiones del polihidramnios han sido asociadas con diferentes resultados perinatales. El aumento de la severidad se correlaciona con un aumento de la mortalidad perinatal y de anomalías congénitas. El diagnóstico precoz antes de las 30 semanas de gestación se asoció con un peor pronóstico debido a mayores alteraciones del sistema nervioso central. El polihidramnios persistente se ha asociado con aneuploidía fetal,  y el polihidramnios al nacer con parto pretérmino, la mala presentación, prolapso del cordón, y abrupto placentario. 

En 50% a 60% de los casos, la etiología sigue siendo difícil de alcanzar durante el embarazo. El polihidramnios por sí mismo tiene una implicación pronóstica, ya que los embarazos con polihidramnios sin malformaciones fetales se asocian con un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro, fetos grandes para la edad gestacional (GEG) y pequeños para la edad gestacional, puntuaciones de Apgar bajas, sufrimiento fetal durante el parto, y aumento de la tasa de partos por cesárea (PC). La mortalidad perinatal fue 2 a 5 veces mayor para los recién nacidos después de embarazos complicados con polihidramnios idiopático en comparación con la población general.

El 20% de los casos de polihidramnios se relacionan con diabetes

Sin embargo, los datos sobre resultados a corto y largo plazo en niños de embarazos con polihidramnios y examen ecográfico normal son limitados debido a varias consideraciones. Primero, muchos de los datos se basan en estudios de más de 20 años, cuando la evaluación ecográfica fetal y neonatal estaba menos desarrollada. En segundo lugar, otros factores para resultados desfavorables como la prematuridad, que es más común en el polihidramnios, no fueron lo suficientemente controlados.

Además, hasta la fecha, la información respecto a los resultados a largo plazo en niños después de embarazos con polihidramnios es todavía escasa. Un estudio que examinó el efecto del polihidramnios idiopático halló anormalidades en el 28,4% de los casos durante el primer año de vida; sin embargo, el estudio no tenía grupo control, y algunas de las anomalías estaban relacionadas con la prematuridad y no con el polihidramnios per se. No hay estudios disponibles en niños mayores.

Por último, el 20% de los casos de polihidramnios se relacionan con diabetes. Debido a que el polihidramnios en este tipo de embarazos no se considera idiopático, éstos fueron excluidos de otros estudios y su resultado no es claro.

En el estudio actual, el objetivo fue investigar los resultados a corto y largo plazo en niños de 4 a 9 años de edad nacidos de embarazos con polihidramnios y examen ecográfico detallado como normal. Se controlaron posibles factores de confusión mediante el uso de un grupo control pareado por edad materna, año de nacimiento, semana de gestación al momento del parto, y presencia o ausencia de diabetes.

Métodos

Población de estudio

Este estudio de cohorte retrospectivo se llevó a cabo en el departamento de obstetricia de un hospital de enseñanza universitaria de Afula, Israel, e incluyó a todas las pacientes que parieron en el hospital entre 2005 y 2010. A todas las pacientes se les realizó un examen ecográfico detallado para evaluar medidas fetales, el ILA, una exploración anatómica minuciosa, y un screening para diabetes.

Las exploraciones anatómicas fueron realizadas como parte de la rutina de vigilancia del embarazo a las 19 a 25 semanas de gestación de acuerdo con las guías de la Sociedad de Ecografía en Obstetricia y Ginecología de Israel, basadas en las recomendaciones del Instituto Americano de Ecografía en Medicina. Fueron realizadas por un médico de alto rango especialista en obstetricia y ginecología, con un entrenamiento adicional en ultrasonido y autorizado para realizar escaneos anatómicos.

Los niños nacidos durante este período tenían entre 4 y 9 años de edad durante la recolección de datos para este estudio.

Criterios de exclusión
Se excluyeron de este estudio los embarazos sin escaneos anatómicos; con gestación múltiple, malformaciones fetales, o anomalías genéticas diagnosticadas antes del parto; con muerte prenatal u oligohidramnios; o en los que no se evaluó la presencia de diabetes.

Definiciones de polihidramnios 
El polihidramnios se determinó utilizando la técnica de medición del ILA. Se utilizó el Doppler Color en los casos de incertidumbre con respecto a la presencia del cordón umbilical dentro del bolsillo medido. El polihidramnios se definió como un ILA > 24 cm. La evaluación ecográfica del ILA se repitió cada 4 a 6 semanas y antes del parto.

Se realizaron mediciones del ILA adicionales en las consultas al departamento de urgencias y en las hospitalizaciones. En estos casos se recomienda el asesoramiento genético seguido de amniocentesis, prueba de tolerancia oral a 100g de glucosa, y ecocardiograma fetal.

Se realizó ecocardiograma fetal en 34 pacientes (25% del grupo con polihidramnios). El ecocardiograma fetal también está indicado en pacientes con diabetes pre-gestacional; 19 de 21 pacientes (90%) tuvieron el examen. Todos los ecocardiogramas fetales disponibles en este estudio fueron normales. El resto del seguimiento obstétrico fue el mismo que con un ILA normal. El polihidramnios sin diabetes no se consideró una indicación para la inducción del parto en esta institución.

Dentro del grupo de polihidramnios, los pacientes se subdividieron en los siguientes grupos: (1) momento del diagnóstico: temprano (20 a 29,6 semanas de gestación), medio (30 a 34,6 semanas) y tardío (=35 semanas); (2) severidad: leve (ILA = 30cm) y grave (ILA > 30 cm); (3) polihidramnios persistente (definido como = 2 exámenes ecográficos con polihidramnios en diferentes días) versus no persistente; y (4) presencia de polihidramnios al nacimiento versus no presencia (en este análisis específico, los casos con ruptura de membranas al momento de la admisión fueron excluidos).

También se recogieron datos sobre el valor del bolsillo vertical máximo (BVM). En todos los casos de polihidramnios según el ILA en los que la medición del BVM estaba disponible (n = 6), el mismo fue > 8 cm, y no hubo casos con BVM > 8 cm en el grupo control.

Grupo control
Por cada embarazo con polihidramnios, se parearon 2 embarazos con ILA normal (en todas las exploraciones disponibles) según edad materna, año del parto, semana de gestación al momento del parto, y diabetes. La edad materna fue emparejada utilizando los siguientes grupos de edad: < 20, 20 a 30, 30 a 35, 35 a 40, y > 40 años. La semana de gestación al momento del parto fue pareada utilizando los siguientes rangos: = 31 semanas (6 días) de gestación, 32 a 36 (6), 37 a 40 (6), y =41 (6). Después de definir los parámetros de selección, se eligió el grupo al azar utilizando la opción de aleatorización del software de Excel.

Resultados del estudio
El resultado primario de este estudio fue la tasa general de malformaciones fetales diagnosticadas después del nacimiento en el grupo con polihidramnios en comparación con el grupo control. Los resultados secundarios fueron las tasas de malformaciones mayores y menores.

Como malformaciones mayores se consideraron aquellas que por lo general provocan un deterioro funcional o requieren corrección quirúrgica. Los resultados secundarios adicionales fueron las alteraciones cromosómicas y genéticas diagnosticadas después del nacimiento, resultados obstétricos como el tipo de parto, indicaciones para PC, peso al nacer, sexo, presentaciones anormales, meconio, puntuación de Apgar < 7 después de 1 y 5 minutos, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), y trauma al nacer. También se recogieron datos con respecto a necesidad de oxígeno post-natal, alteraciones metabólicas perinatales, ictericia, necesidad de fototerapia, y convulsiones.

Finalmente, se recogieron datos con respecto al neurodesarrollo. Se definió como alteración del neurodesarrollo a cualquier alteración neurológica que afectara la función motora, la emoción, la capacidad de aprendizaje, el auto-control, y la memoria que estuviera documentada en la historia clínica pediátrica o en los registros de las clínicas especializadas en desarrollo infantil.

De acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud de Israel, todos los niños son sometidos a una evaluación neurológica regular por un pediatra a las edades de 2 a 3 meses, 9 meses, 1,5 a 2 años, y 5,5 años. Evaluaciones adicionales son realizadas a solicitud de los padres o del personal educativo. Dado que todos los ciudadanos israelíes tienen derecho al mismo seguro de salud, el sistema de salud pública contiene todos los datos médicos.

Si el niño tenía malformaciones fetales, alteraciones metabólicas, o convulsiones como parte de una enfermedad genética, fue incluido en el grupo de enfermedades genéticas y no los otros.

Recopilación de datos
Las características demográficas y obstétricas y la evaluación ecográfica se extrajeron de los registros médicos electrónicos de la unidad de ecografía del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico Emek, Unidad de Medicina Materna y Fetal y Unidad de Trabajo de Parto y Partos.

Los percentilos del peso de nacimiento se calcularon en base a las curvas de crecimiento Dollberg, ajustadas para la población israelí. Los neonatos GEG se definieron por un peso de nacimiento > percentilo 90, y la macrosomía se definió como un peso de nacimiento > 4000 g. Los datos relativos a los neonatos fueron extraídos de los registros médicos electrónicos del departamento de neonatología y de la UCIN. Los datos sobre resultados a largo plazo se obtuvieron de los registros médicos pediátricos de la comunidad y desde las clínicas especializadas en desarrollo infantil.

Análisis estadístico
Debido a que la tasa de malformación global reportada en la población general es de ~ 5%, el tamaño de muestra requerido para detectar una diferencia del 10% es de 333 embarazos en una relación de 1:2 (111 embarazos con polihidramnios y 222 en el grupo control; poder del 80%, a 2-lados = 0,05). Debido a 134 embarazos emparejaron los criterios de inclusión con 268 casos en el grupo control, el poder para detectar la hipótesis de estudio fue del 88%.

Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas se presentan como media, desvío estándar (DE), y mediana. Las asociaciones entre variables categóricas se analizaron mediante el uso de prueba de ?2 o prueba exacta de Fisher. Para los datos continuos, las diferencias se evaluaron con la prueba t  o prueba U de Mann-Whitney. Se llevaron a cabo regresiones logísticas simples y de múltiples pasos para evaluar las interacciones entre el polihidramnios y la diabetes y para ajustar por la diabetes. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con SAS versión 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). La significación se fijó en un valor de P <0,05. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional local.

Resultados

Características de los pacientes
Durante el período de estudio, 14.131 mujeres se sometieron a un examen ecográfico en la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico Emek. Un total de 312 (2,2%) mujeres tuvieron polihidramnios durante el segundo o tercer trimestre. De éstas, 275 mujeres tenían disponibles resultados detallados de los exámenes de ultrasonido, de los cuales 153 casos (60%) eran normales y 134 (90%) estaban disponibles para el análisis.

El grupo control fue elegido utilizando información de la Unidad de Ecografía, de la Unidad de Medicina Materna y Fetal, y de los registros de la unidad de partos. Debido a que en este centro el polihidramnios es una indicación para la evaluación genética, el grupo con polihidramnios tenía más pacientes con amniocentesis que el grupo control. No se reportaron casos de muerte perinatal o más tarde en la vida.

Resultados obstétricos
El riesgo de PC se incrementó en el grupo con polihidramnios. Esto se atribuyó a un aumento de la tasa de cirugías electivas por sospecha de macrosomía. La ocurrencia de neonatos GEG y de macrosomía también aumentó significativamente en el grupo con polihidramnios.