Revisión en profundidad | 18 ABR 19

Manejo de cicatrices en pediatría

Manejo terapéutico de las cicatrices en poblaciones pediátricas y de adolescentes.
Autor/a: Scar Management in the Pediatric and Adolescent Populations Andrew C. Krakowski, Christine R. Totri, Matthias B. Donelan, Peter R. Shumaker Pediatrics. 2016; 137(2):e20142065
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Introducción

Cualquier lesión significativa a la dermis profunda, tales como quemaduras y otros traumas, inflamación, o cirugía, puede llevar a la cicatrización de heridas que se presentan clínicamente con la formación de una cicatriz.

Se gastó mucho tiempo y energía en intentar clasificar a las cicatrices en base a la histopatología o morfología clínica. Aunque hacerlo es útil para la documentación y las decisiones de manejo, contradice la realidad de que una cicatriz por sí misma no es ni "buena" ni "mala".

Las cicatrices son simplemente el punto final clínico de una confluencia de factores genéticos y ambientales que afectan el proceso de cicatrización de heridas después de una agresión cutánea.

Desde la perspectiva de la historia humana, la mayoría de las heridas graves han sido traumáticas (por ejemplo, "uñas y dientes", caídas, quemaduras, combates), involucrando extensas áreas de daños que necesitaban ser contenidas rápida y eficientemente para controlar el sangrado y la infección.

Sólo en forma relativamente reciente las cicatrices iatrogénicas (es decir, quirúrgicas) comenzaron a influir fuertemente en la discusión de qué tipo de cicatriz es "aceptable".

Cualquier cicatriz puede ser sintomática, e incluso cicatrices de aspecto clínicamente benigno pueden causar comorbilidades físicas, psicológicas, y sociales al paciente lo que lleva a alteraciones graves de la calidad de vida. Si se etiqueta 1 tipo de cicatriz como "patológica" y otro como "normal" en virtud de la morfología o la histopatología solamente se pierde este punto.

Cada año ~100 millones de personas adquieren cicatrices después de un estimado de 55 millones de operaciones electivas y 25 millones de operaciones después de un trauma en el mundo desarrollado. Dentro de este grupo más grande, se estima que hay 15 millones de queloides y cicatrices hipertróficas por año, estimándose que el 70% de las cuales se producen en niños.

El aumento espectacular de la tasa de supervivencia de pacientes pediátricos que sufren quemaduras graves en los últimos años se ha traducido en un aumento del número de niños que deben hacer frente a cicatrices inhabilitantes y desfigurantes.

Con la alta prevalencia de cicatrices en la población pediátrica y las comorbilidades físicas, psicológicas, y sociales asociadas, hay una necesidad de mejorar la comprensión y el manejo de las cicatrices entre los prestadores de asistencia a la salud.

Los objetivos del tratamiento de cualquier cicatriz deben ser establecidos en conjunto con el paciente individual y, como mínimo, deben centrarse en aliviar los síntomas, reducir las comorbilidades, disminuir el volumen de la cicatriz, y maximizar los resultados funcionales y cosméticos.

En esta revisión del estado de la técnica, los autores resumen las estrategias de tratamiento actuales de vanguardia de las cicatrices relacionadas con la población pediátrica y de adolescentes.


Morfología de las cicatrices

Varias clasificaciones clínicas e histopatológicas pueden ser útiles en una discusión sobre el manejo de las cicatrices. Las cicatrices atróficas aparecen como huecos cóncavos en la piel y son el resultado de la pérdida neta de tejido, incluyendo colágeno.

Las cicatrices atróficas pueden observarse asociadas con una variedad de condiciones tales como acné, estrías de distensión, lupus discoide, varicela, molusco contagioso, pustulosis maligna atrófica (enfermedad de Degos), infecciones (especialmente Staphylococcus), cirugía y trauma.

Las metaloproteinasas de matriz (MMPs en inglés) ayudan al proceso de remodelación mediante la degradación de una variedad de proteínas de la matriz extracelular. Un concepto simplista de la formación de la cicatriz atrófica es un cambio relativo en la relación de las MMPs con los inhibidores tisulares de las MMPs, lo que lleva a una cascada lítica que favorece una cicatriz atrófica.

Por el contrario, las cicatrices hipertróficas y queloides son el resultado de un exceso neto de deposición de colágeno. Las cicatrices hipertróficas permanecen dentro de los límites de la injuria que la precipitó y típicamente se desarrollan relativamente pronto después de la lesión de la dermis profunda. Los queloides, en cambio, se extienden más allá de los límites de la lesión original y con frecuencia comienzan a desarrollarse con retraso.

La formación de queloides por lo general afecta a individuos de piel oscura (piel tipo IV-VI Fitzpatrick) en un grado mayor que a las personas con piel más clara (piel tipo I a III Fitzpatrick), con la mayoría de los queloides manifestándose en personas de 10 a 30 años.

Sin embargo, los niños más pequeños todavía son susceptibles, ya que se documentaron queloides bilaterales en el lóbulo de la oreja en una niña afroamericana de 9 meses, 6 meses después de realizar el orificio en el lóbulo.

Además de las diferencias en el aspecto clínico, los queloides a menudo difieren histopatológicamente de las cicatrices hipertróficas en una variedad de maneras, siendo la característica más distintiva la presencia de colágeno hialinizado engrosado (colágeno queloidal).

La formación de queloides también se ha asociado con los antecedentes familiares de queloides, de síndrome de hiper inmunoglobulina E, sangre tipo A, y picos hormonales durante la pubertad y el embarazo.


Signos y síntomas clínicos

Objetivamente, las cicatrices pueden aparecer eritematosas, en función probablemente de la red vascular recién formada de la cicatriz que puede servir como indicador de que la cicatriz entró en la fase activa de remodelación/maduración.

Del mismo modo, una cicatriz puede ser despigmentada como resultado de las disparidades en la concentración de los melanocitos y/o producción de melanina dentro del tejido afectado y no afectado.

Clínicamente, esto puede conducir a la hipo o hiperpigmentación de la piel, o a ambos (es decir, "moteado"). Las cicatrices pueden manifestar prurito, tensión y dolor, y disestesias, todo lo cual puede llevar a trastornos del sueño y de las actividades diarias.

Estos están probablemente exacerbados por una variedad de factores, incluyendo fricción local, inflamación, estimulación de las terminaciones nerviosas en y alrededor de la cicatriz, y el aumento de los niveles locales de B-endorfinas.

La hipertricosis dentro de las cicatrices también se ha informado en el postoperatorio de pacientes con cirugías de reemplazo de rodilla y en pacientes con cicatrices quirúrgicas que requieren el uso de yesos ortopédicos y tablillas.

Se postula que este fenómeno puede ser secundario a un aumento de la fricción, la vascularización, y los factores de crecimiento locales.

Del mismo modo, ciertas cicatrices pueden contribuir a la hiper o hipo hidrosis local, exacerbando la irritación de la piel y la maceración en el contexto de la fragilidad de la cicatriz. Acumulativamente, estos factores pueden interferir significativamente con los esfuerzos de rehabilitación física y ocupacional.

Las contracturas son potenciales consecuencias inhabilitantes del proceso de maduración de la cicatriz, especialmente después de quemaduras extensas y otras lesiones traumáticas. Las contracturas de la cicatriz a través de una articulación pueden conducir a una pérdida significativa de fuerza y rango de movimiento, que afecta significativamente la función y la calidad de vida en general.

Las contracturas a lo largo de un borde libre, tales como el párpado o el labio pueden tener tanto un impacto funcional y estético profundo. Los pacientes con sospecha de contracturas limitantes de la función deberían ser evaluados para déficit de acuerdo con las guías estandarizadas. Esto es especialmente importante en la población pediátrica, en la que los déficits pueden afectar el desarrollo normal. 

Las localizaciones anatómicas claves pueden ser divididas en múltiples "unidades cosméticas" topográficas. La cara, por ejemplo, está demarcada comúnmente en unidades cosméticas que incluyen frente, ojos, nariz, labios, mentón, orejas, y cuello, con cada una de estas unidades clasificadas en subunidades anatómicas adicionales.

La teoría estética enseña que las cicatrices que caen en una sola unidad cosmética o en la unión entre unidades tienden a ser menos visibles que las que cruzan límites.

En consecuencia, las cicatrices que interrumpen unidades cosméticas son a menudo más notables y pueden ser más propensas a conducir a comorbilidades a la vez físicas y psicosociales. Los problemas pueden manifestarse como una consecuencia física directa, o como consecuencia indirecta de otras reacciones hacia la persona con cicatrices (por ejemplo, la intimidación).


Signos y síntomas psicosociales

Cuando  se trata del cuidado de los pacientes pediátricos con cicatrices, es importante tener en cuenta que la contribución de los factores psicológicos y sociales en la calidad de vida general no se reporta con frecuencia y está infradiagnosticada.

La severidad de la cicatriz referida por el médico y los tipos de cicatrices pueden no necesariamente correlacionarse con la extensión del daño psicosocial del paciente. Más bien, la ubicación de la cicatriz, la propia clasificación subjetiva de los pacientes sobre la gravedad de la cicatriz, y los rasgos de la personalidad (por ejemplo, la extroversión, el optimismo, la esperanza) del individuo afectado parecen ser los mejores predictores del impacto psicológico que puede tener una cicatriz.

Indirectamente, la reacción de los demás hacia una cicatriz puede jugar un papel crucial en la estigmatización o la discriminación de los individuos afectados. Esto puede manifestarse en otros como una falta de cortesía, miradas, respuestas sorpresivas, preguntas intrusivas, evitación, comentarios groseros, burlas, e intimidación. Tales comportamientos pueden llevar a una sensación de rechazo, soledad, aislamiento, y "muerte social", con importantes implicaciones en la interacción social y las oportunidades laborales.

La combinación de accidentes traumáticos por quemaduras, tratamientos laboriosos y repetitivos y la desfiguración residual y la disfunción se ha demostrado que conduce a respuestas psicopatológicas en los niños tales como depresión, trastorno de ansiedad por separación, y desorden por estrés postraumático.

Como tal, >50% de las lesiones por quemadura en niños pueden llegar a desarrollar manifestaciones de stress postraumático. Por estas razones, puede ser beneficioso un equipo multidisciplinario en el manejo de pacientes con cicatrices desfigurantes y debilitantes.

Manejo actual de las cicatrices

Una reciente proliferación de las investigaciones sobre cicatrices va en paralelo con el reconocimiento del impacto del tratamiento más allá de la mera apariencia cosmética. Esto es especialmente relevante en pediatría, en la que la utilidad a menudo debe extrapolarse a partir de estudios de adultos y las profundas implicaciones físicas y psicológicas asociadas con la cicatrización (como las cicatrices atróficas aparentemente ubicuas secundarias al acné) considerando las opciones de tratamiento multimodal.

Aunque una amplia gama de opciones "convencionales" reflejan la inconsistente y con frecuencia decepcionante eficacia de las terapias tradicionales, las modalidades de vanguardia revisadas en el presente documento ofrecen el potencial para avanzar en el campo de la mitigación de la cicatriz pediátrica, la revisión, y eventualmente la prevención.

Menejo multidsciplinario

Al igual que en muchas áreas de la medicina, la prevención de la cicatriz y la mitigación son preferibles al tratamiento de una cicatriz sintomática existente.

La mitigación de la cicatriz comienza con la coordinación y optimización de la técnica del procedimiento y otros factores tales como mantener heridas húmedas, desbridamiento oportuno y juicioso de la herida, reduciendo al mínimo la tensión de cierre de la herida, prevención de infecciones y de formación de hematomas, evitación de la exposición al sol para minimizar la hiperpigmentación postinflamatoria, y la maximización del status nutricional.

Por otra parte, es imprescindible que el personal de salud tenga capacidad de identificar una situación que pueda llevar a la formación de cicatrices sintomáticas. Ciertos lugares anatómicos con alta tensión, tales como el hombro, el cuello, pre esternón, y el tobillo están predispuestos a cicatrices hipertróficas. Los pacientes de piel morena y cualquier paciente con antecedentes personales/familiares de formación de cicatrices patológicas deberían tener consideraciones al contemplar un procedimiento de elección, especialmente en ubicaciones de alto riesgo.

Las cicatrices complejas pueden requerir múltiples intervenciones realizadas ya sea al mismo tiempo o paso a paso  en forma estética para obtener óptimos resultados. Un único proveedor de una sola especialidad puede no poseer la experiencia o los conocimientos técnicos necesarios para considerar y poner en práctica los diversos enfoques que pueden ser necesarios.

La combinación de los expertos en dermatología, cirugía plástica, curaciones, asesores en trauma/abuso, nutrición, medicina del comportamiento, terapia física/ocupacional, radiología, y trabajo social, dentro de un equipo multidisciplinario sobre cicatrices puede proporcionar un cuidado más eficiente y optimizado de los pacientes con cicatrices complicadas.

Este enfoque de "equipo" ha demostrado su utilidad previamente en el tratamiento de lesiones vasculares, paladar y labio hendido, y quemaduras pediátricas. Estudios prospectivos más grandes arrojarán luz sobre la verdadera efectividad de este modelo de manejo de las cicatrices como una intervención en y por sí misma.


Corticoesteroides intralesionales

Los corticosteroides intralesionales continúan siendo un pilar fundamental en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides, con una tasa de respuesta de ~50% a 100% y una tasa de recurrencia del 9% al 50% para los queloides en 1 revisión.

Un estudio prospectivo pediátrico en el que participaron 15 pacientes con queloides en el lóbulo de la oreja incluyeron un tratamiento con un régimen intensivo preoperatorio, intraoperatorio, y postoperatorio con una suspensión de acetónido de triamcinolona intralesional en forma adjunta a la escisión de queloides.

De los pacientes pediátricos que adhirieron al régimen, ninguno mostró signos de recidiva del queloide a los 6 meses de seguimiento, con una sola recurrencia que se observó a los 18 meses de seguimiento.

La eficacia de los corticosteroides para estos tipos de cicatrices es probable que sea secundaria a su capacidad para suprimir la inflamación, promover la degeneración del colágeno, inhibir la producción de colágeno, y limitar la oxigenación de la herida y la nutrición. 

El número óptimo de tratamientos aún no se ha determinado, y la dosificación para hacer la terapia intralesional de la cicatriz varía dependiendo de las características y la ubicación anatómica de la lesión. La atrofia cutánea local y la hipopigmentación son los efectos secundarios más comunes de la terapia.

El dolor de la inyección puede ser un importante obstáculo para el uso en pediatría, con 1 estudio que muestra una tasa de deserción de casi 1 de cada 3 a pesar de la significativa eficacia en el tratamiento de los queloides faciales.

La crema tópica de lidocaína antes de la inyección puede ayudar a minimizar el disconfort. La suspensión inyectable de acetónico de triamcinolona contiene alcohol bencílico, el cual se ha informado que causa toxicidad en los recién nacidos, especialmente en los prematuros pequeños.

Aunque la exposición es probablemente insignificante en el entorno de uso intralesional, no se conoce la cantidad de alcohol bencílico en la que ocurre la toxicidad, y el uso de esta medicación no se recomienda en neonatos.

5-fluorouracilo intralesional

El cinco-fluorouracilo (5-FU) es un análogo de la pirimidina con actividad antimetabolito que se demostró que inhibe la síntesis de colágeno tanto in vitro como en vivo. Cuando se coloca dentro de la lesión en los queloides y las cicatrices hipertróficas, el 5-FU demostró que tiene una eficacia significativa en varios estudios en adultos.

Un ensayo de 44 semanas, doble ciego, aleatorizado  comparó el acetónido de triamcinolona intralesional (40 mg/ml) con el 5-FU (50 mg/mL) tatuado cada 4 semanas por un total de 12 semanas para el tratamiento de los queloides. Ambos grupos demostraron una mejoría en todos los parámetros evaluados, incluyendo el eritema, prurito, altura, superficie, e induración. Sin embargo, la mejora fue más significativa en el grupo de 5-FU.

El 5-FU se considera "fuera de etiqueta" para cicatrices, y su seguridad y eficacia en niños no han sido establecidas, ya sea solo o en combinación con corticoide intralesional. Los efectos adversos incluyen dolor e hiperpigmentación. Es Categoría D en el embarazo y puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada.

 

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