Uso de los resultados en los pacientes | 29 ENE 17

Evaluar el desempeño de un programa de residencia de cirugía general

Este estudio demuestra la factibilidad de clasificar a los programas de residencia de cirugía general utilizando los resultados en los pacientes tratados por los graduados de esos programas
Autor/a: Bansal N, Simmons KD, Epstein AJ, Morris JB, Kelz RR JAMA Surg 2016; 151(2): 111-119
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Introducción

El reporte del año 2014 del Institute of Medicine llamó a una reestructuración de la financiación de Medicare para la Graduate Medical Education (GME), para incorporar los métodos de pago por desempeño [1,2]. El Institute of Medicine argumenta que los pagadores de impuestos en los EEUU no deberían financiar más incondicionalmente el entrenamiento de médicos, sino más bien financiar el entrenamiento que pueda satisfacer mejor las necesidades de salud de la nación. Esa llamada para el pago por desempeño en la GME originó la cuestión, “¿Cómo definir y medir el desempeño del programa de residencia?”. Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no existe un consenso en relación a cómo evaluar la GME.

Los programas usan tasas de becas, de aprobación o evaluaciones subjetivas como una medición aproximada de la calidad del entrenamiento [3,4]. No obstante, esas mediciones no capturan directamente el desempeño del programa en el núcleo objetivo de la GME, esto es, entrenar a una generación futura de médicos para brindar una atención de alta calidad.

Asimismo, la experiencia en la medición del desempeño de los hospitales, ha mostrado que los procesos de medición no se relacionan necesariamente con la medición de los resultados [5,6]. Lo mismo puede ser cierto en relación con la medición del desempeño de la GME. La financiación de la GME basada en el desempeño demanda la creación de un sistema que evalúe de forma fiable los programas de residencia utilizando resultados clínicos objetivos.

Un trabajo previo demostró que los programas de residencia de obstetricia y ginecología podían ser clasificados por las tasas de complicación de las pacientes atendidas por sus graduados [7,8]. Sin embargo, ese abordaje no ha sido aplicado aún a los campos en donde están menos claramente definidas las indicaciones para intervención y con mayor variabilidad en los tipos de procedimientos efectuados. El presente estudio expande ese trabajo a la cirugía general, una especialidad de atención primaria con un rango más diverso de procedimientos y resultados.

Se seleccionó la cirugía general porque hay aproximadamente 2,65 millones de admisiones hospitalarias para procedimientos de cirugía general por año en los EEUU [9], los resultados de los procedimientos de cirugía general han sido ampliamente examinados utilizando las solicitudes de egreso [10-12] y el entrenamiento en cirugía general es la base para muchas otras especialidades quirúrgicas. Se usaron cuatro resultados para examinar la atención brindada por los graduados de los programas de residencia de cirugía general y para comparar el desempeño a través de los programas.


Métodos
Pacientes, cirujanos, hospitales y programas de residencia

Los pacientes sometidos a 1 de 24 operaciones de cirugía general en hospitales de Nueva York y Florida, entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2011 [13,14], fueron identificados para su inclusión en el estudio, utilizando los códigos de procedimiento [15] de la Intenational Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).

Las operaciones fueron elegidas para capturar la amplitud de los procedimientos realizados por cirujanos generales en pacientes internados [16]. Las mismas fueron: pancreatectomía, esofagectomía, cirugía gástrica, cirugía antirreflujo, hepatectomía, colecistectomía, cirugía bariátrica, colectomía total, esplenectomía, enterectomía, apendicectomía, ostomía, reparación de eventración, reparación de hernia inguinal o crural, reparación de hernia umbilical, otras reparaciones herniarias, mastectomía, adrenalectomía, paratiroidectomía, tiroidectomía, lisis de adherencias y sutura de úlcera.

Nueva York y Florida fueron seleccionadas para el estudio debido a la posibilidad de vincular el egreso de los pacientes con la información de los cirujanos y hospitales. Los identificadores de los médicos fueron usados para obtener los datos actuales y antecedentes del American Medical Association Physician Masterfile (AMAPM) [17]. Los datos de las mediciones del nivel de calidad de los hospitales fueron obtenidos de la base de datos 2014 Hospital Compare [18].

Para evitar clasificar incorrectamente una operación compleja como componentes separados de un procedimiento, los pacientes sometidos a múltiples procedimientos fueron clasificados por la codificación del procedimiento más comprehensivo en la solicitud de egreso para cada admisión, según lo determinado por 3 de los autores (N.B, J.B.M, y R.R.K). Por ejemplo, un paciente sometido tanto a pancreatectomía como a colecistectomía durante la misma admisión fue clasificado bajo pancreatectomía.

Un total de 952.183 admisiones incluyeron una operación clasificada de cirugía general. Los pacientes fueron excluidos si el identificador del médico, en el conjunto de datos del estado, no podía ser vinculado a un registro en el AMAPM (n = 153), si el médico no había identificado a la cirugía general como su especialidad primaria o secundaria (n = 273.426), si la residencia registrada era en una institución sin programa de residencia de cirugía general (n = 39.745), si el médico se había entrenado fuera de los EEUU (n = 195.741), si el médico no tenía un grado MD (n = 8.593), o si la fecha de completitud de la residencia era posterior a la fecha de la operación clasificada (n = 1.078). Para minimizar el efecto de los hábitos de práctica desarrollados después del entrenamiento, las observaciones fueron excluidas si el médico tenía más de 20 años fuera de la residencia al momento del egreso clasificado del paciente (n = 132.775).

Finalmente, los pacientes de los cirujanos cuyo programa de residencia no pudo ser identificado (n = 63) o aquellos entrenados en programas de residencia en los que podían identificarse menos de 5 alumnos (n = 69.840), fueron excluidos del análisis. La muestra final incluyó 230.769 pacientes operados por 454 cirujanos generales provenientes de 73 programas de residencia de cirugía general.

Los programas de residencia fueron localizados en 24 Estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico y representaron el 28,7% de los 254 programas actualmente acreditados de residencia de cirugía general en los EEUU. El análisis fue repetido excluyendo a los médicos con más de 10 años fuera de la residencia y más de 5 años fuera de la residencia, para examinar el efecto del programa en momentos más cercanos al período de entrenamiento.

Para el análisis de los cirujanos dentro de los 10 años del entrenamiento hubo 78.575 pacientes operados por 319 cirujanos generales de 36 programas de residencia de cirugía general. Para el análisis de los cirujanos dentro de los 5 años del entrenamiento hubo 26,576 pacientes operados por 121 cirujanos generales de 16 programas de residencia de cirugía general. El análisis fue llevado a cabo desde el 4 de junio de 2014 al 16 de junio de 2015. El estudio fue exceptuado de revisión por el University of Pennsylvania Institutional Review Board.}


Eventos adversos
Los eventos adversos examinados fueron la muerte, el desarrollo de 1 o más complicaciones, la duración prolongada de la estadía (DPE) y el fracaso para rescatar (FPR). La muerte fue definida como el fallecimiento durante la misma estadía hospitalaria. Las complicaciones fueron identificadas por los códigos de diagnóstico del ICD-9-CM [19,20] para las complicaciones individuales y colapsadas dentro de una variable binaria representando la ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria. Para distinguir entre complicaciones y comorbilidades, los códigos de diagnóstico no fueron considerados si fueron señalados como presentes en la admisión.

La DPE fue definida dentro de cada hospital como una variable binaria indicando una duración de estadía específica para el procedimiento mayor al percentilo 75º. La DPE es una medida bien descrita usada para reflejar ineficiencias en la atención y para capturar complicaciones que prolongan la atención [21,22]. El FPR fue codificado como una variable binaria indicando la muerte intrahospitalaria siguiendo a cualquier complicación [23,24].

En la definición de FPR, la muerte fue incluida como una complicación, con la presunción de que los pacientes que murieron sin una complicación documentada experimentaron una complicación indocumentada. El FPR fue definido sólo para los 11.701 pacientes (5,1% de la cohorte) que fueron admitidos electivamente y murieron o desarrollaron complicaciones luego de una cirugía realizada en el día hospitalario 0, para reflejar el contexto en el que el FPR fue inicialmente desarrollado.

Análisis estadístico
Debido a la naturaleza anidada de los datos, con múltiples pacientes asociados con cada cirujano y múltiples cirujanos asociados con cada programa de residencia, se usaron modelos jerárquicos lineales generalizados (MJLG) con una función logit de enlace, para evaluar la asociación independiente entre el programa de residencia y los eventos adversos.

Se estimó un modelo separado para cada uno de los 4 eventos adversos. Las covariables candidatas fueron elegidas basado en una revisión de la literatura y en el juicio clínico, y fueron seleccionadas para su inclusión en cada modelo usando las pruebas de 2 de Pearson con un umbral de P < 0,10. Las características de los pacientes incluyeron: edad, sexo, raza, pagador principal (Medicare, Medicaid, seguro privado, auto-pago y otro), índice Elixhauser [25-27], tipo de operación, admisión vía departamento de emergencia, cirugía en el mismo día de admisión, año de operación y Estado.

Las características del cirujano incluyeron: edad, sexo, década de completitud del entrenamiento, volumen quirúrgico en tercilos, e identificación de alguna subespecialidad además de cirugía general (definido como una variable binaria). La subespecialidad del cirujano fue incluida en el análisis para ajustar por los efectos de un entrenamiento avanzado más allá de la residencia. Dado el marco temporal del estudio, muchos cirujanos entraron a la residencia antes de que el requerimiento de horas de servicio fuera reformado y antes de la tasa acelerada de enrolamiento en becas (fellowship). Por lo tanto, los autores usaron la subespecialidad del cirujano como un sucedáneo para el entrenamiento becado o práctica focalizada. Las características del hospital incluidas fueron: cantidad de camas, propietario y ambiente.

La calidad quirúrgica del hospital fue examinada utilizando datos del Hospital Value-Based Purchasing Program [16] para tener en cuenta los supuestos de que los mejores hospitales atraen a los cirujanos entrenados en los mejores programas de residencia, y que la varianza en la calidad del hospital, en la forma de mejor atención pre o postoperatoria, puede ser responsable por la varianza observada en los resultados clínicos. La calidad quirúrgica del hospital fue definida como el puntaje medio de desempeño en las mediciones del proceso de atención específicamente quirúrgico. Para cada modelo, la discriminación fue evaluada usando la estadística C y la proporción de variación explicada fue medida usando pseudo R2 de Efron.

Usando el marco de trabajo analítico implementado en obstetricia [7,8] se calculó una tasa estandarizada de riesgo para eventos adversos (TEREA) por cada programa de residencia, para cada uno de los 4 eventos adversos. La TEREA refleja la tasa prevista de eventos adversos predichos por los MJLG específicos del programa, dividido por la tasa prevista de eventos adversos del promedio de los programas de residencia predichos por los MJLG. Los programas de residencia fueron luego clasificados y agrupados en tercilos basado en sus TEREA para cada evento adverso. Los 4 conjuntos de rankings de los programas fueron comparados sobre una base de pares con la prueba de correlación rank de Spearman usando la corrección de Sidak para comparaciones múltiples [26].

Usando los resultados del montaje de cada TEREA, se estimó la tasa ajustada de eventos adversos (TAEA) para cada programa de residencia como la predicción de TEREA para el paciente promedio, tratado por el cirujano promedio, si el cirujano promedio había atendido a ese programa especifico de residencia. A diferencia de la TEREA, la TAEA difiere entre los programas en la inclusión de los efectos predichos del programa; las características de cada graduado de un programa y de los pacientes de los graduados no afectan la TAEA. La TAEA media fue calculada para cada tercilo.

 

Comentarios

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