Tratamiento de edema macular diabético. ¿Es momento de dejar atrás el láser macular?

En 1985, el Estudio sobre tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) estableció que el tratamiento en primera instancia del edema macular diabético era la fotocoagulación láser focal o en grilla. Desde entonces las opciones de tratamiento se han expandido rápidamente. Hoy contamos con inyecciones intravítreo de agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular, corticosteroides y corticosteroides de liberación prolongada.

La vitrectomía también ha demostrado ser efectiva para tratar el edema macular diabético difuso, aún en pacientes sin tracción vitreomacular. El tratamiento láser ya no es el elegido por muchos especialistas. En el presente estudio analizamos en particular la combinación del tratamiento láser con los nuevos tratamientos y recomendamos su uso para formas específicas de edema macular diabético. 

El tratamiento láser se utilizó para el tratamiento directo de puntos focalizados de filtración de fluoresceína y el láser en grilla para tratar el edema macular difuso o la retina engrosada sin perfusión. Los informes del ETDRS establecieron las pautas para el tratamiento del edema macular diabético por más de 20 años, hasta la introducción más recientemente de tratamientos farmacológicos. 

En los últimos cinco años, evolucionó el tratamiento anti factor de crecimiento endotelial vascular (anti-FCEV) superando al tratamiento láser para edema macular diabético. Varios ensayos controlados aleatorizados demostraron resultados visuales superiores con este tipo de agentes.

Según el estudio READ 2 ranibizumab intravítreo mejora los resultados visuales de pacientes con edema macular diabético durante al menos dos años y el tratamiento combinado con láser reduce el edema residual y la frecuencia de las inyecciones intravítreo. El estudio RESTORE hizo una comparación similar y concluyó que la inyección de ranibizumab combinada con tratamiento láser era más efectiva que el tratamiento láser solo, sin observar diferencias con el tratamiento intravítreo con ranibizumab solo.

Un análisis de subgrupo mostró que en  los pacientes con espesor retiniano de <300 µm el resultado visual era similar con ambos tratamientos.

En el estudio BOLT, el tratamiento bevacizumab intravítreo presentó un efecto superior al tratamiento láser en pacientes con edema macular persistente con centro comprometido. Resultados similares con mejor resultado visual y menor espesor de la retina central se observaron con aflibercept en el estudio DA VINCI.

En el reciente estudio Red de investigación clínica de la retinopatía diabética (DRCR.net), aflibercept tuvo resultados superiores a bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de edema macular diabético de un año cuando la agudeza visual inicial fue inferior a 20/50, no encontrándose diferencias cuando la pérdida visual inicial fue leve. 

Los corticosteroides intravítreo también han generado bastante interés. También el reciente estudio DRCR.net comparó triamcinolona intravítreo y fotocoagulación focal/grilla. Aunque no pudo demostrarse un efecto superior de triamcinolona a largo plazo. El uso de corticosteroides se ve limitado por dos factores, el efecto a corto plazo y el riesgo a largo plazo de desarrollo de cataratas y glaucoma. Recientes avances de implantes de corticosteroides ofrecen nuevas oportunidades de control del edema macular a largo plazo, aunque hasta el momento no se han publicado ensayos clínicos comparativos.