Inestabilidad y recuperación en el trastorno bipolar

Introducción

El trastorno bipolar representa un problema importante para la salud pública, y más de 80% de los costos relacionados con esta enfermedad se deben a la discapacidad ocupacional y social con la que cursa. Entre un 30% y un 60% de los pacientes con trastorno bipolar, incluso durante los períodos de remisión sindrómica, son incapaces de cumplir su potencial sociovocacional y muchos de ellos deberán estar bajo el cuidado de otras personas. Si bien existen pruebas sobre la eficacia de distintos tratamientos farmacológicos y fisiológicos para el manejo agudo y la prevención de episodios de recurrencia, el control sindrómico del cuadro no parece depender de la recuperación funcional en los pacientes bipolares eutímicos.

Es por esto que la traducción de la eficacia del manejo de los síntomas psiquiátricos hacia la mejoría significativa en los resultados funcionales podría representar un gran avance en el tratamiento de esta enfermedad, y es necesario definir métodos y paradigmas clínicos que se correlacionan con la evolución funcional.

A nivel psicopatogénico, sólo los síntomas depresivos subsindrómicos (SDS) son factores de predicción de la recuperación funcional, puesto que existe gran controversia en cuanto a otras variables clínicas previamente consideradas como factores predictivos, como el número de episodios o internaciones previos, la mayor duración de la enfermedad, la presencia de episodios mixtos o psicosis y la intensidad de los síntomas.

En algunos estudios farmacológicos recientes se incorporaron los SDS como resultados secundarios, pero a pesar de la mejoría en ellos no se observó mejor desempeño, posiblemente por otras características clínicas que relacionen la psicopatología y el estado funcional que no se consideraron.

La inestabilidad del estado de ánimo (IEA), más que los episodios de cambios del estado de ánimo, parece ser la característica principal del trastorno bipolar, puesto que tras el control de los episodios muchos pacientes continúan experimentando cambios en el estado de ánimo subsindrómicos diarios o semanales.

La IEA es significativamente más prevalente en los pacientes con trastorno bipolar eutímicos, en comparación con los controles, y el temperamento ciclotímico patológico es más prevalente en parientes no afectados de sujetos con trastorno bipolar, en comparación con la población general, lo que podría predecir la evolución bipolar. La presentación clínica de esta enfermedad es muy variable, desde casos leves hasta episodios psicóticos completos, maníacos o depresivos.

El objetivo del presente estudio fue determinar la validez de la IEA y los parámetros de dicha inestabilidad para comprender su correlación con el desempeño general del individuo.

Métodos

Se seleccionaron retrospectivamente pacientes ambulatorios con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I o tipo II, según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, con la entrevista clínica estructurada, con edades de 18 a 65 años y más de 12 meses de tratamiento, sin interrupciones durante el periodo del estudio, que presentaran eutimia (definida como los puntajes de hasta 8 en la escala de depresión de Hamilton y de hasta 6 en la escala de manía de Young) durante al menos ocho semanas.

Se excluyeron los pacientes con episodios de drogadicción en los últimos 12 meses previos al inicio del estudio, aquellos con otros diagnósticos del eje I (excepto por el trastorno de ansiedad generalizado) y quienes sufrieran enfermedades somáticas graves no tratadas.

Se realizó una entrevista inicial de evaluación de los pacientes y se registró información demográfica y clínica, como edad, sexo, años de educación, edad al inicio de la enfermedad, duración, subtipo de enfermedad bipolar, antecedente de episodios previos de manía, hipomanía, depresión o mixtos, antecedente personal de psicosis y número de internaciones hospitalarias. Se utilizó una grilla diseñada por los autores para diagramar el curso de la enfermedad en el transcurso de la vida del paciente, sobre la base del método del Instituto Nacional para la Salud Mental estadounidense.

Se consideró la proporción de tiempo transcurrido con síntomas subsindrómicos, leves, moderados o graves de depresión, manía o episodios mixtos (que a su vez podían ser subsindrómicos, leves, moderados o graves según la combinación de síntomas de polaridad opuesta), y se registró el número de episodios de depresión (más de dos semanas de síntomas depresivos al menos leves), hipomanía o manía (más de una semana de al menos síntomas maníacos leves o moderadamente graves, respectivamente) o estados mixtos (más de dos semanas de síntomas leves, moderados o graves de una polaridad y al menos síntomas subsindrómicos de la opuesta) durante el período de seguimiento. Se evaluaron además los cambios en la polaridad de los síntomas.

Con el fin de estimar la influencia de la carga sintomática, su intensidad y la IEA se calculó un factor de IEA (número de cambios en el estado de ánimo de cualquier tipo dividido por el número de semanas en seguimiento), un factor sintomático de estado de ánimo (número de semanas con síntomas dividido por número de semanas de seguimiento) y un factor de intensidad del estado de ánimo (sumatoria de puntaje de intensidad sintomática en todos los períodos sintomáticos dividido por el número de semanas de seguimiento).