Esplenectomía parcial en la era de la cirugía mínimamente invasiva

Introducción

La principal preocupación después de una esplenectomía total es la infección fulminante post esplenectomía (IFPE), un tipo grave de sepsis que es causada por una bacteria encapsulada y desencadenada primariamente por el Streptococcus pneumoniae, la Neisseria meningitidis y el Haemophilus influenzae tipo B, en individuos esplenectomizados e hipoesplénicos [1]. Después de la esplenectomía total, el riesgo de por vida de IFPE aumenta hasta en un 5%, con un ascenso dramático de 200 veces para el riesgo de mortalidad subsiguiente, comparado con la población de referencia [2]. Por otra parte, el riesgo a 10 años de admisión hospitalaria por infecciones de distinta gravedad es de 33% [3].

Además, estudios recientes han demostrado que el asplenismo iatrogénico puede estar asociado con mayores riesgos de hipertensión pulmonar, arterioesclerosis y enfermedad arterial coronaria [4,5]. Por otra parte, se ha visto que la trombocitosis reactiva provoca trombosis del tronco espleno-mesaraico [6,7], particularmente en pacientes que sufren de patologías hematológicas [8].

Esos riesgos han conducido a llamadas para un abordaje que limite la extensión de la esplenectomía o que preserve alguna función esplénica. Por lo tanto, se ha abogado por un abordaje quirúrgico más conservador siempre que sea posible, tanto para casos electivos como para situaciones de trauma. Dependiendo de las indicaciones, la embolización parcial del bazo constituye una alternativa atractiva al abordaje quirúrgico. No obstante, esa técnica exhibe muchas complicaciones, tales como la formación de abscesos, rotura esplénica espontánea y síndrome post embolización, que afecta a todos los pacientes con distinta gravedad (por ej., fiebre, dolor abdominal y vómito) [9].

Para los casos quirúrgicos, la esplenectomía parcial (EP) constituye el método de elección para remover las lesiones esplénicas y disminuir el tamaño del bazo, mientras se preserva la función del órgano [10]. Después de ese procedimiento se ha observado sólo una depresión temporaria de la inmunidad [3]. Como una alternativa, el auto-trasplante de un remanente esplénico fue investigado durante la década de los 80, pero el trasplante demostró ser pobremente funcional [3,11,12].

La esplenectomía segmentaria abierta fue mencionada por Christo [13] y la EP ha sido reconocida previamente desde un reporte de Morgenstern y col. [14]. El abordaje laparoscópico fue realizado por primera vez por Poulin y col. [15], para un paciente de trauma con embolización selectiva previa de una hemorragia activa. Desde entonces, sus indicaciones se han extendido a las enfermedades quísticas, tumores sólidos, abscesos, isquemia esplénica sintomática, anormalidades vasculares y patologías hematológicas, tales como la talasemia y la esferocitosis.

Mientras que la esplenectomía mínimamente invasiva es reconocida en la actualidad como el gold standard para la mayoría de los procedimientos de esplenectomía total [16], aún está faltando evidencia en relación con su rol en la EP. Una publicación reciente que revisó la literatura enfocada sobre la EP laparoscópica, ha sugerido que la técnica es fácil de realizar con el abordaje laparoscópico, comparado con la abierta [17]. El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización de ese tópico particular e implementar las implicaciones promisorias de las nuevas tecnologías quirúrgicas, tales como la cirugía por un único sitio y la robótica.

Métodos

Se realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura dentro de la base de datos MEDLINE (PubMed) de artículos relacionados con la EP realizada tanto por laparoscopía convencional (EPL) o por un abordaje robótico (EPR). Fueron usados los siguientes términos: laparoscópica o robótica, asociado con EP, hemiesplenectomía, esplenectomía subtotal o esplenectomía casi total. Las referencias de los artículos identificados fueron investigadas buscando estudios relacionados con el tema pero que no habían sido identificados por la búsqueda en MEDLINE. Se consideraron para su inclusión a todos los artículos en inglés, francés y alemán que fueron publicados no más tarde que el 31 de marzo de 2014.

Los artículos fueron excluidos por las siguientes razones: no estaba disponible el texto completo, eran publicaciones duplicadas de los mismos resultados, contenían datos mixtos sobre técnicas abiertas y laparoscópicas pero no permitían distinguir entre ellas, y cuando la EP fue efectuada como parte de otro procedimiento, o si el procedimiento no involucraba la sección del parénquima esplénico o su devascularización (por ej., quistectomía o peeling de la pared quística, radiofrecuencia aislada, clipado de aneurisma, punción quística, destechado o marsupialización). Los casos dudosos fueron resueltos por consenso entre los coautores.

Los siguientes datos fueron extraídos de los estudios incluidos: país del autor principal, edad media, género, indicaciones quirúrgicas, pérdida media estimada de sangre, media del tiempo operatorio, complicaciones relacionadas con la cirugía y tasa de conversión. La pérdida de sangre fue considerada mínima si < 150 ml. Todas las variables continuas fueron redondeadas al número entero más cercano. Las complicaciones que requirieron transfusión perioperatoria de sangre fueron detalladas.

Resultados

Tipos de estudios
Ciento noventa y cinco artículos fueron identificados mediante las palabras clave y treinta y tres fueron incluidos después de una revisión por los co-autores de este trabajo. Las publicaciones fueron esencialmente reportes de casos o series de casos y unos pocos estudios de cohorte incluyendo un estudio que comparara la EPL con la EPR [10]. La mayoría de ellos fueron publicados recientemente y, por lo tanto, eso resalta los desarrollos recientes de la EP mínimamente invasiva.

Demografía de los pacientes
Los estudios incluidos reportaron un total de 187 casos de EP. La EPL fue realizada en 168 pacientes, la EP a través de un único acceso (EPUA) en un paciente y la EPR en 18 pacientes. Un total de 37 hombres, 33 mujeres y 117 pacientes con género desconocido fueron incluidos en esos estudios. La edad media osciló entre los 6 y los 58 años.

Indicaciones
La EPL fue realizada primariamente para la esferocitosis hereditaria en 87 pacientes (51,8%), para quistes no parasitarios en 46 (27,3%) y por malformaciones vasculares (por ej., hemangioma, hemolinfangioma y hamartoma) en 13 (7,7%). Similarmente, las indicaciones principales para la EPR fueron la esferocitosis hereditaria en 10 pacientes (55,6%) y los quistes hidatídicos parasitarios en 4 (22,2%). La EPUA fue reportada sólo una vez para un paciente con un quiste epidermoide.

Técnicas quirúrgicas

Laparoscopía convencional
En siete artículos, los pacientes fueron colocados en posición supina (abordaje anterior) y en 17 artículos, los pacientes fueron colocados en posición lateral o semilateral. En las restantes publicaciones, la posición del paciente no fue descrita. En los artículos incluidos, el número de puertos varió desde 3 a 5.

Para casi todos los casos, el procedimiento comenzó con la disección del bazo de sus fijaciones. A diferencia del abordaje abierto, se movilizó y liberó sólo la porción que iba a ser resecada. Luego se identificó el aporte vascular y el órgano fue devascularizado de acuerdo con los segmentos que iban a ser preservados. Ese pasó se llevó a cabo mediante la sección de los vasos con o sin clampeo previo. Para efectuar la sección de los vasos, algunos autores usaron una engrampadora vascular, mientras que otros emplearon dispositivos basados en energía, tales como el Ligasure (Covidien, Dublín, Irlanda) o el Harmonic Ultrasonic (Ethicon Endo-Surgery Inc., Somerville, NJ. USA).

Luego, la mayoría de los cirujanos seccionaron el bazo 5 mm o más por encima de la línea de demarcación por razones de seguridad y usaron un amplio rango de dispositivos, tales como engrampadoras vasculares, diatermia monopolar, dispositivos de ultrasonido (Harmonic Ultrasonic) o Ligasure. La hemostasia fue realizada sobre la línea de resección con productos hemostáticos [por ej., adhesivo de fibrina, Tachocomb/Tachosyl (Takeda Pharma AG, Osaka, Japón), Surgicel (Ethicon Endo-Surgery Inc., Somerville, NJ)], diatermia bipolar, haz de argón (ConMed, Utica, NY) o diatermia monopolar. Algunos cirujanos completaron luego el procedimiento asegurándose de evitar la torsión y necrosis del remanente esplénico. Hery y col. [18] fijan con puntos la cápsula esplénica a la pared abdominal.

De acuerdo con las técnicas descritas y la anatomía segmentaria del bazo [12], se identificaron 4 tipos de segmentaciones esplénicas. Los autores de este trabajo proponen la siguiente clasificación basada en el pedículo del remanente esplénico (Fig. 1). En las técnicas A1 y A2, se permitió que los vasos segmentarios hiliares permanecieran con el remanente esplénico.

El bazo fue devascularizado mediante la sección o clipado de los vasos hiliares desde el polo superior [A2] o desde el polo inferior [A1], dependiendo de la localización de las lesiones o de la decisión del cirujano en el caso de esplenomegalia. En la técnica B, los vasos cortos fueron el único aporte de sangre al polo superior remanente del bazo. Dos o tres vasos cortos gástricos fueron generalmente suficientes para irrigar el remanente esplénico. En la técnica C, el remanente esplénico fue irrigado por los vasos gastroepiploicos izquierdos.

•    FIGURA 1: Técnicas quirúrgicas para la esplenectomía parcial

Laparoscopía con acceso por puerto único
Hong y col. [19], realizaron una EPUA con un puerto hecho a la medida, compuesto de un guante quirúrgico aplicado sobre un retractor Alexis (Applied Medical, Rancho, Santa Margarita, CA, USA). El paciente fue colocado en posición lateral y el procedimiento no difirió del descrito para la EPL.

Cirugía robótica
Los autores eligieron de igual manera las posiciones anterior y lateral. Se usaron 4 o 5 puertos y ello fue independiente de la decisión del cirujano de operar con cuatro brazos robóticos. Los primeros pasos de este procedimiento fueron similares a los descritos anteriormente. Después de la sección, Giulianotti y col. [20], suturan la línea de sección con puntos separados con el propósito de hacer hemostasia.

Pérdida de sangre
En relación con la EPL, la pérdida de sangre fue descrita como mínima en 12 estudios con un total de 59 pacientes. Slater y col. [21], reportaron una pérdida media máxima de 300 ml, que obedeció a un único paciente que requirió transfusión. La etiología de la pérdida de sangre no fue reportada en ninguno de los estudios. La pérdida hemática fue descrita como mínima en la EPUA. La información relacionada con la pérdida de sangre estuvo ausente en dos publicaciones que comprendieron una EPR. Sólo Vasilescu y col., reportaron una pérdida mínima de sangre [10] y sólo Guilianotti y col. [20], reportaron una pérdida máxima de 450 ml para un paciente con un aneurisma hiliar distal que no requirió transfusión.

Tiempo operatorio
La media del tiempo operatorio total fue desde 70 a 216 minutos para la EPL, desde 108 a 120 minutos para la EPR y fue de 145 minutos para la EPUA. Una EP fue seguida en ocasiones por una colecistectomía en los casos de esferocitosis hereditaria. Algunos autores reportaron el tiempo operatorio total incluyendo esa intervención adicional, mientras que otros sólo reportaron la duración de la cirugía esplénica. La duración media de la estadía hospitalaria fue reportada variando desde 1 a 8 días después de la EPL, desde 4 a 5 días después de la EPR y fue de 4 días después de la EPUA.

Complicaciones
Ocurrieron pocas complicaciones mayores en los procedimientos quirúrgicos de los estudios incluidos. Después de la EPL, se encontró una complicación intraoperatoria (desgarro de intestino delgado) y nueve complicaciones postoperatorias, lo que representa una tasa de complicaciones postoperatorias del 5,36%. Las complicaciones postoperatorias consistieron en: derrame pleural (n = 3), isquemia del remanente esplénico que fue manejada conservadoramente (n = 2), fiebre postoperatoria con isquemia del remanente esplénico y diarrea, que fue manejada con antibióticos (n = 1), íleo (n = 1), infección de la herida que fue tratada con antibióticos (n = 1) y dolor postoperatorio de etiología desconocida que requirió investigaciones (n = 1). Cinco pacientes requirieron una transfusión perioperatoria (2,98%). En el grupo de EPUA no se reportaron complicaciones o transfusiones, mientras que un absceso subfrénico (tasa de complicación de 5,56%) fue registrado después de la EPR.

Tasa de conversión

Dos conversiones a procedimientos abiertos fueron reportadas durante la EPL a causa de sangrado incontrolable. No se reportó conversión en los grupos de EPUA y EPR. Por otra parte, no hubo necesidad de una esplenectomía total en ningún paciente.