¿Cómo actuar ante embarazadas con riesgo de enfermedad por virus Zika?

Los CDC han desarrollado directrices provisionales para los proveedores de atención de salud en los Estados Unidos que atienden a mujeres embarazadas durante un brote de virus Zika. Estas directrices incluyen recomendaciones para las mujeres embarazadas que están considerando viajar a un área con transmisión virus Zika y recomendaciones para la detección, pruebas y gestión de las embarazadas viajeras que regresan.
Las actualizaciones en áreas con transmisión del virus Zika en curso están disponibles en línea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/).

Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre sus viajes recientes. Las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a una zona con transmisión del virus Zika y que reporten dos o más síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika (comienzo agudo de fiebre, erupción maculopapular, artralgia, o conjuntivitis) durante o dentro de las 2 semanas de viaje, o que presenten un examen de ultrasonido con conclusiones de microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales, deben hacerse la prueba de infección por el virus Zika en consulta con el departamento de salud local o estatal.

Las pruebas no están indicadas en mujeres sin antecedentes de viaje a una zona con transmisión del virus Zika. En las mujeres embarazadas con pruebas de laboratorio de la infección por el virus Zika, el examen de ultrasonido en serie debe ser considerado para vigilar el crecimiento del feto y de la anatomía y se recomienda la derivación a un centro medicina materno-fetal o a un especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en la gestión de embarazo.

No hay ningún tratamiento antiviral específico para el virus Zika. Se recomienda la atención de sostén

El virus Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos principalmente por Aedes aegypti (1,2). Estos vectores también transmiten el virus del dengue y el chikungunya y se encuentran en gran parte de las Américas, lo que incluye partes de los Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas

Se estima que el 80% de las personas infectadas con el virus Zika son asintomáticos (2,3). La enfermedad sintomática es generalmente leve y se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, erupción maculopapular, artralgia, o conjuntivitis no purulenta. Los síntomas suelen durar de varios días a una semana. La enfermedad que requiera hospitalización severa es poco común, y las muertes son raras.

El síndrome de Guillain-Barré se ha informado en pacientes después de sospecha de infección por el virus Zika (4-6).

Embarazo

Las mujeres embarazadas pueden infectarse con el virus Zika en cualquier trimestre (4,7,8). La incidencia de la infección por el virus Zika en mujeres embarazadas no se conoce en la actualidad, y los datos sobre las mujeres embarazadas infectadas con el virus Zika son por ahora limitadas. No existe ninguna evidencia que sugiera que las mujeres embarazadas son más susceptibles a la infección por el virus Zika o experimenten una enfermedad más grave durante el embarazo.

La transmisión materno-fetal del virus Zika se ha documentado durante todo el embarazo (4,7,8). Aunque el ARN del virus Zika se ha detectado en las muestras patológicas de pérdidas fetales (4), no se sabe si el virus Zika causó las pérdidas fetales.

La infección por virus Zika se ha confirmado en los recién nacidos con microcefalia (4). En el actual brote en Brasil, se ha reportado un aumento marcado en el número de bebés que nacen con microcefalia (9). Sin embargo, no se sabe cuántos de los casos de microcefalia están asociados con la infección por el virus Zika. Se están realizando estudios para investigar la asociación de la infección por el virus Zika y la microcefalia, incluyendo el papel de otros factores contribuyentes (por ejemplo, la infección previa o concurrente con otros organismos, nutrición y medio ambiente). El espectro completo de los resultados que podría estar asociado con las infecciones de virus Zika durante el embarazo es desconocido y requiere de más investigación.

Recomendaciones para mujeres embarazadas que estén considerando viajar a un área de transmisión del virus Zika

Debido a que no hay ni una vacuna ni medicamentos profilácticos para prevenir la infección por el virus Zika, los CDC recomiendan que todas las mujeres embarazadas consideren posponer los viajes a las zonas donde la transmisión del virus está en curso (10). Si una mujer embarazada se desplaza a una zona con la transmisión del virus Zika, se debe aconsejar seguir estrictamente las medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquitos (11,12).

Los mosquitos que propagan el virus Zika pueden picar tanto en interiores como al aire libre, sobre todo durante el día; por lo tanto, es importante para garantizar la protección a lo largo de todo el día (13). Las estrategias de prevención incluyen el uso de camisas de manga larga y pantalones largos, uso de repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA), el uso de ropa y equipo tratados con permetrina, permanecer y dormir en habitaciones con aire acondicionado.

Cuando se utilizan según las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes de insectos que contengan DEET, picaridin y IR3535 son seguros para las mujeres embarazadas (14,15). Otras directrices para el uso de repelentes de insectos están disponibles en línea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/avoid-bug-bites) (11,15).

Recomendaciones para las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a un área de transimsión del virus Zika

Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los viajes recientes. Las mujeres que viajaron a un área con transmisión del virus Zika en curso durante el embarazo deben ser evaluadas para la infección por virus Zika de acuerdo con la guía de los CDC Guía (Figura). Debido a la distribución geográfica similar y a la presentación clínica del Zika, el dengue y la infección por el virus Chikungunya, los pacientes con síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika también deben ser evaluados para la infección por dengue y el virus chikungunya de acuerdo con las directrices existentes (16,17).

No hay ninguna prueba disponible en el mercado para el virus Zika

Las pruebas en el suero materno para virus Zika incluyen la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) para los pacientes sintomáticos con inicio de síntomas en la semana anterior. La inmunoglobulina M (IgM) y la prueba de anticuerpos neutralizantes se deben realizar en los especímenes recogidos ≥ 4 días después de la aparición de los síntomas. La reacción cruzada con flavivirus relacionados (por ejemplo, el dengue o la fiebre amarilla) es común con las pruebas de anticuerpos, y por lo tanto puede ser que sea difícil distinguir la infección por virus Zika de otras infecciones por flavivirus. La consulta con los departamentos de salud estatales o locales podría ser necesaria para ayudar con la interpretación de los resultados (18). Las pruebas de las mujeres embarazadas asintomáticas no se recomiendan en ausencia de microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales.

Las pruebas para virus Zika de RT-PCR se pueden realizar en el líquido amniótico (7,9). Actualmente, no se sabe qué tan sensible o específica es esta prueba para la infección congénita. Además, no se sabe si un resultado positivo es predictivo de una anomalía fetal posterior, y si es así, qué proporción de niños nacidos después de la infección tendrá anomalías. La amniocentesis se asocia con un riesgo global del 0,1% de pérdida del embarazo cuando se realiza con menos de 24 semanas de gestación (19). La amniocentesis realizada con ≥ 15 semanas de gestación se asocia con menores tasas de complicaciones que las que se realizan en edades gestacionales tempranas, y la amniocentesis temprana (≤14 semanas de gestación), no se recomienda (20).