Tratamiento quirúrgico emergente, urgente y electivo de la diverticulitis.

Introducción

La diverticulosis está entre las condiciones gastrointestinales más comunes y ha tenido un dramático aumento en las pasadas décadas. Aproximadamente un tercio de la población de los Estados Unidos tiene diverticulosis y el 20% de esos pacientes     desarrolla diverticulitis [1,2]. Los pacientes con diverticulitis tienen un riesgo de por vida para la colectomía y colostomía de emergencia. Es importante reconocer los factores que predicen para qué pacientes es probable la cirugía de emergencia, para permitir la consideración de una operación electiva previa, cuando sea posible.

Globalmente, el 19% de los pacientes con diverticulitis necesita tratamiento quirúrgico [2] y la operación de emergencia es requerida en el 18% de aquellos que necesitan cirugía [2]. No obstante, dado el riesgo de colostomía durante una operación de emergencia, la colectomía electiva ha sido recomendada para muchos pacientes que se recuperan de episodios de diverticulitis tratados no quirúrgicamente [2].

La identificación de los pacientes de alto riesgo para la cirugía de emergencia, y la consideración de la resección electiva en los mismos puede disminuir la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, existen datos limitados en relación con los predictores de los pacientes con riesgo alto que pueden requerir una cirugía de emergencia.

El tratamiento quirúrgico de emergencia de la diverticulitis se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad, comparado con el tratamiento electivo [3]. Además, el tratamiento quirúrgico estándar de emergencia de la diverticulitis, que es una colectomía sigmoidea y colostomía (procedimiento de Hartmann), se asocia con alta morbilidad.

Por lo tanto, muchos estudios que investigan las opciones quirúrgicas sugieren evitar la colostomía en los pacientes con diverticulitis [4], observando que el tratamiento urgente de la diverticulitis, comparado con el tratamiento emergente, puede disminuir las complicaciones postoperatorias de los pacientes, así como también la necesidad de colostomía. No obstante, hay limitados datos publicados investigando los resultados de los pacientes con tratamiento de urgencia de la diverticulitis.

El tratamiento urgente/emergente estándar de la diverticulitis es la resección del segmento colónico diverticular afectado y la confección de una colostomía [3,5]. Sin embargo, la colostomía aumenta la tasa de morbilidad de los pacientes. Para disminuir la morbilidad, se han explorado métodos quirúrgicos alternativos, que incluyen resecciones colónicas con anastomosis primaria, con o sin ileostomía de derivación y lavado colónico [3,4,6,7].

No obstante, el rol de la anastomosis primaria con o sin una ostomía como un procedimiento alternativo sigue sin resolverse [3,8,9]. Aunque las guías para el tratamiento quirúrgico de emergencia de la diverticulitis sigmoidea de la American Society of Colon and Rectal Surgeons sugieren posibles alternativas al procedimiento de Hartmann, tales como la anastomosis primaria con o sin lavado colónico intraoperatorio, el rol y la seguridad de la anastomosis primaria siguen siendo no claros y el procedimiento tradicional de Hartmann es comúnmente realizado por los cirujanos [8].

Está faltando un estudio a nivel nacional comparando los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico urgente/emergente de la diverticulitis. Usando una base de datos a nivel nacional, este estudio apunta a reportar los resultados del tratamiento quirúrgico emergente, urgente y electivo de la diverticulitis, y a comparar los diferentes tipos de procedimientos empleados para su tratamiento.

Pacientes y métodos

Este estudio fue realizado utilizando la base de datos del American College of Surgeons National Quality Improvement Program (NSQIP) durante 2012 y 2013 [10]. El American College of Surgeons NSQIP es un programa grande basado en resultados validado, que brinda resultados preoperatorios y postoperatorios a 30 días, basados en datos clínicos, para mejorar la calidad de la atención quirúrgica en los Estados Unidos [10]. Este estudio evaluó a los pacientes con diagnóstico de diverticulitis que fueron sometidos a resecciones colónicas, utilizando los códigos apropiados de procedimientos y de diagnóstico especificados por la Intenational Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modifications (ICD-9-CM) y por la Current Procedural Terminology (CPT).

Los pacientes que tenían diverticulitis colónica fueron definidos basado en el código de diagnóstico 562.11 de la ICD-9-CM. Los pacientes que tuvieron resecciones colónicas fueron definidos basado en los siguientes códigos CPT: 44140 a 44147, 44204 a 44208 y 45110 a 45113. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía colónica sin resección del colon, y los pacientes menores de 18 años, fueron excluidos del estudio. Se categorizaron a los pacientes en 3 grupos de operaciones: de emergencia, de urgencia y electivas, de acuerdo con las variables originales del NSQIP.

Los factores preoperatorios que fueron analizados incluyeron: características de los pacientes (edad, sexo y raza) y condiciones de comorbilidad, que incluyeron diabetes mellitus con agentes orales o insulina, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva dentro de los 30 días previos a la cirugía, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, falla renal con necesidad de diálisis, pérdida de peso, antecedentes de disnea dentro de los 30 días previos a la cirugía, desorden hemorrágico, uso de esteroides en los últimos 30 días, sepsis preoperatoria (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis o shock séptico dentro de las 48 horas previas a la cirugía), fumador actual dentro del último año, ascitis (presencia de acumulación líquida en la cavidad peritoneal notada en el examen físico, ecografía abdominal o tomografía computada/resonancia magnética abdominal, antes de la operación), e hipertensión requiriendo medicación.

Los factores operatorios analizados incluyeron: tipo de operación (emergente vs urgente vs electiva), presencia de perforación del colon como indicación de la cirugía, abordaje quirúrgico (abierto vs laparoscópico), tipo de procedimiento (colectomía con o sin anastomosis), puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), y duración de la operación. Los valores de laboratorio preoperatorios de recuento de glóbulos blancos (RGB) (cel x 109/L) fueron también investigados.

Los resultados investigados incluyeron: mortalidad a 30 días, morbilidad global, infección postoperatoria del sitio quirúrgico (superficial, incisional profunda y de órgano/espacio), disrupción de la herida, trombosis venosa profunda, shock séptico, neumonía, intubación no planificada, filtración de la anastomosis, íleo prolongado, dependencia del respirador por más de 48 horas, embolia pulmonar, paro cardíaco con requerimiento de resucitación cardiorrespiratoria, complicaciones hemorrágicas, infección del tracto urinario, infarto de miocardio, insuficiencia renal aguda, reoperación no planificada, readmisión no planificada y hospitalización prolongada ( mayor a 30 días).

Se examinó la tasa global de cada complicación de acuerdo con el tipo de cirugía. El análisis ajustado por riesgo fue efectuado para comparar los resultados de pacientes con diferentes tipos de admisión (emergente vs urgente vs electiva). El sexo masculino, edad menor de 70 años, raza caucásica y operación electiva, fueron usados como puntos de referencia para la comparación en línea con la literatura.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS, versión 22 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se usó el análisis de regresión logística para estimar la asociación entre tipos preoperatorios de cirugía y cada resultado, incluyendo la mortalidad intrahospitalaria y todas las complicaciones postoperatorias consideradas. Los valores de P menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Para cada resultado, la odds ratio ajustada (ORA) con intervalo de 95% fue calculada y reportada, para estimar el riesgo relativo asociado con los tipos de cirugía (emergente, urgente y electiva).

Se hicieron ajustes por hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, puntaje ASA, pérdida de peso, uso de esteroides, sepsis preoperatoria, ascitis, disnea, falla renal con necesidad de diálisis, RGB, desorden hemorrágico, perforación del colon, técnica quirúrgica (laparoscópica vs abierta), tipo de cirugía (emergente, urgente y electiva), tipo de procedimiento, edad, sexo y raza.

Resultados
Se identificó un total de 13.510 pacientes que fueron sometidos a resección colónica por diagnóstico de diverticulitis durante 2012 y 2013. La mediana de la edad de los pacientes fue de 59 años; la mayoría fueron caucásicos (91,3%) y de sexo femenino (54%). Las comorbilidades más comunes incluyeron hipertensión (46,5%) y diabetes (10,3%).

Entre los pacientes que fueron sometidos a resección colónica, 1.060 (7,8%) tuvieron cirugía de emergencia, 2.662 (19,7%) tuvieron cirugía de urgencia y 9.788 (72,5%), tuvieron cirugía electiva. El procedimiento más común para los pacientes sometidos a cirugía electiva fue la resección con anastomosis, sin ileostomía o colostomía (94,5%). Además, la resección del colon sin anastomosis, sino con una colostomía, fue el procedimiento más común para los pacientes sometidos a cirugía de emergencia (83,6%) y de urgencia (58%).

Las tasas de mortalidad para los pacientes sometidos a resección colónica de emergencia, urgencia y electiva fueron del 6,9%, 3,5% y 0,2%, respectivamente. En el análisis multivariado de los datos, los pacientes que fueron sometidos a cirugía de emergencia tuvieron un riesgo de mortalidad significativamente más alto comparado con la cirugía electiva.

Globalmente, la morbilidad de los pacientes sometidos a operaciones emergentes (ORA 2,14; P < 0,01) y urgentes (ORA 1,51; P < 0,01) fue más alta que en las operaciones electivas. Los pacientes sometidos a una operación de emergencia tuvieron un riesgo mayor de hospitalización prolongada (ORA 3,21; P = 0,04) y de complicaciones hemorrágicas (ORA 2,08; P = 0,02). Los pacientes sometidos a una operación de urgencia tuvieron un riesgo más alto de hospitalización prolongada (ORA 2,47; P = 0,01) y de complicaciones hemorrágicas (ORA 2,10; P < 0,01). Además, el riesgo de filtración anastomótica fue significativamente más alto en las operaciones emergentes, comparado con las operaciones electivas (ORA 3,92; P = 0,02).

Los pacientes que fueron admitidos con sepsis preoperatoria (ORA 28,17; P < 0,01) o perforación colónica (ORA 188,56; P < 0,01) tuvieron una mayor probabilidad de requerir una cirugía de emergencia. Asimismo, la comorbilidad de ascitis (ORA 28,15; P < 0,01) tuvo asociaciones significativas con la necesidad de cirugía emergente.Globalmente, 202 pacientes tuvieron filtración anastomótica postoperatoria, 130 de los cuales (64,3%) necesitaron una reoperación; 49 pacientes (24,2%) fueron tratados con radiología intervencionista y 23 pacientes (11,3%) fueron tratados sin operación u otra intervención para el manejo de la filtración anastomótica. Factores tales como el puntaje ASA mayor de 2     (ORA 6,48; P < 0,01), presencia de acumulación líquida en la cavidad peritoneal (ORA 5,69; P < 0,01) y operación de emergencia (ORA 4,08; P < 0,01) tuvieron asociaciones con la mortalidad.

Finalmente, el análisis de riesgo para las complicaciones postoperatorias ajustado por el abordaje quirúrgico, mostró que el abordaje laparoscópico disminuyó el riesgo de mortalidad de los pacientes con operaciones emergentes (ORA 0,91; P < 0,01) o urgentes (ORA 0,15; P < 0,01). Además, el abordaje laparoscópico disminuyó el riesgo de morbilidad de los pacientes en operaciones electivas (ORA 0,43; P < 0,01), urgentes (ORA 0,62; P = 0,01) y emergentes (ORA 0,62; P = 0,04).