Fibrilación ventricular antes y durante la angioplastia primaria

Introducción

El pronóstico a corto y largo plazo de los enfermos con fibrilación ventricular (FV) en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), no se conoce con exactitud.

En el estudio Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) no se observó mayor mortalidad intrahospitalaria ni al año de evolución, en los enfermos con FV durante la ICPP. En cambio, en el análisis retrospectivo del Assessment of Plexelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI) se comprobó un aumento de la mortalidad a los 90 días. Cabe destacar, sin embargo, que en algunos estudios de observación se excluyeron los pacientes con FV durante la ICPP, en tanto que en otros no se evaluaron enfermos con FV antes del procedimiento.

Indudablemente, se requieren más estudios para conocer la evolución de estos enfermos y para establecer las mejores estrategias en términos de prevención secundaria. En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue analizar la incidencia, los factores de riesgo y la evolución asociados con la VF, antes y durante la ICPP, en pacientes con IAMEST.

Pacientes y métodos

En este trabajo retrospectivo de cohorte se incluyeron enfermos de 18 años o más que presentaron IAMEST entre 1999 y 2012 y que fueron sometidos a cateterización en el Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, el cual brinda asistencia al 45% de la población danesa. Los 5373 enfermos con estas características fueron incorporados en el registro de ICP; 4875 pacientes tuvieron IAMEST sin FV, 410 presentaron FV antes de la ICPP y 88 tuvieron FV durante el procedimiento de revascularización. Sólo el 3.4% y el 7.9% de los enfermos con FV antes y durante la ICPP, respectivamente, presentaron taquicardia ventricular (TV) de 30 segundos o más con paro cardíaco. Se obtuvieron datos del seguimiento de 5230 enfermos con IAMEST: 4750 pacientes sin FV, 395 con FV antes de la ICPP y 85 sujetos con FV durante la revascularización.

Los enfermos debían haber presentado síntomas cardíacos de 12 horas o menos de duración y elevación aguda del intervalo ST en el electrocardiograma. Todos los pacientes fueron sometidos a angiografía e ICPP. El IAMEST se definió en presencia de elevación del segmento ST de más de 0.1 mV en dos derivaciones adyacentes de V4 a V6 o en las derivaciones II, III y aVF, o en presencia de elevación del segmento ST de más de 0.2 mV en las derivaciones V1 a V3, o en presencia de bloqueo de rama izquierda.

Se obtuvo información sobre las características demográficas, los antecedentes clínicos, los hallazgos angiográficos y las características del tratamiento. Las diferencias entre los casos y los controles se analizaron con pruebas de Wilcoxon, de chi al cuadrado o de Fisher. Mediante modelos de regresión se identificaron los factores de riesgo de FV (odds ratio [OR] e intervalos de confianza del 95% [IC 95%]), con ajuste según la edad, el sexo, el hábito de fumar, la presencia de angina de pecho antes del infarto y la clase Killip al momento de la internación. La capacidad predictiva del modelo final se determinó con el área bajo la curva (ABC) ROC de eficacia diagnóstica.

Mediante modelos proporcionales de Cox se identificaron las variables asociadas, de manera independiente, con la mortalidad por cualquier causa; se calcularon los hazard ratio (HR) ajustados de la FV para la mortalidad en el transcurso de los 30 días posteriores al procedimiento y luego de este período. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier, con comparaciones de orden logarítmico. Los enfermos fueron seguidos hasta mayo de 2013 o hasta su deceso.

Resultados

Fueron reclutados 5373 enfermos con IAMEST, 410 de ellos con FV antes de la ICPP y 88 con FV durante ésta. Globalmente, se registró FV en el 9.3% de los pacientes (n = 498).

Los factores asociados con la aparición de FV antes de la ICPP fueron la menor edad, el antecedente de IAM, el flujo TIMI de grado 0 a 1 antes del procedimiento y la clase Killip > 1 al momento de la internación, en tanto que el infarto inferior, el flujo TIMI de grado 0 a 1 antes del procedimiento y la clase Killip > 1 al momento de la internación predijeron la FV durante la ICPP.

En el seguimiento se incluyeron 5230 enfermos (22 183 personas/años); 395 pacientes tuvieron FV antes de la ICPP y 85 sujetos presentaron FV durante el procedimiento. El seguimiento más prolongado fue de 13.6 años; 1196 pacientes fallecieron durante la observación promedio de 4.2 años.